Le parquet de Bordeaux a confirmé le 11 septembre l’information : un patient de 61 ans est décédé le 10 septembre après qu’une étudiante infirmière en troisième année lui ait administré une injection qui ne lui était pas destinée. L’erreur médicale s’est produite au sein du service d’oncologie de l’institut Bergonié.
Le centre est l’un des vingt établissements en France spécialisés dans la lutte contre le cancer. Il assure 11.000 hospitalisations chaque année.
L’étudiante infirmière n’a pas été placée en garde à vue
Dès quelle a eu connaissance du drame, la direction de l’institut Bergonié a prévenu la police et la justice. Les policiers de la brigade de répression des atteintes aux personnes, chargés de l’enquête, ont entendu la jeune femme. Elle n’a pas été placée en garde à vue.
« La thèse privilégiée est celle d’une mauvaise administration de médicaments », a indiqué un porte-parole du parquet, en précisant que des « vérifications médico-légales et médicales devaient encore être faites ». Une autopsie a été pratiquée jeudi, mais les résultats n’étaient pas encore connus, a-t-il ajouté.
L’institut Bergonié a également ouvert une enquête pour tenter de comprendre ce qui a pu se passer dans cette affaire. Enfin l’Agence Régionale de Santé annonce la tenue prochaine d’une inspection au sein de l’institut.
C’est la direction de l’hôpital, où le patient avait été admis le 25 août, qui a signalé les faits à la police et au parquet, indique le quotidien Sud Ouest, qui a révélé l’information.
Rédaction ActuSoins
Les professionnels connaissent tous la hantise de l’erreur qui est source d’un véritable traumatisme pour le soignant.
A relire : Erreur médicale : et si l’infirmière, c’était moi ?
Les dernières informations (avec Metronews) au 15 septembre (19 h)
S’il est encore trop tôt pour connaître les circonstances exactes de cette erreur médicale, les investigations ont déjà permis de déterminer que « le patient, récemment hospitalisé en soins palliatifs, s’est vu administré par erreur en intraveineuse directe cette dose de potassium qui aurait dû être administrée à un autre patient qui se trouvait dans une autre chambre », a expliqué le procureur Marie-Madeleine Alliot qui a ouvert une information judiciaire pour homicide contre X.
La victime devait recevoir, elle, une injection de corticoïdes.Selon la procureure, deux seringues se trouvaient à disposition de l’infirmière lors de l’injection. « L’emballage (du produit) était étiqueté, mais pas la seringue », a-t-elle précisé, évoquant une « erreur d’inattention, une imprudence ». L’étudiante infirmière se serait trompée au moment de prendre la seringue pour l’injection. «
Malheureusement comme on le voit la séparation dans les offices est insuffisante puisqu’il y a eu cette interversion de médicaments. Il y a des strates de vérification (…) mais, on voit qu’il y a eu une faille », a souligné Emmanuel Bussières, chirurgien et directeur de la politique médicale de l’institut Bergonié.
Réaction
Jérôme Lalaque, président du Conseil départemental de l’Ordre de la Gironde :« Je parle aujourd’hui pour une profession en émoi et j’adresse mes plus sincères pensées à la famille et aux proches du patient. Tous les jours, les infirmiers, première profession de santé de France, œuvrent pour soigner et accompagner les patients. Nous avons leur vie entre nos mains et cette responsabilité est plus qu’un métier, elle est un engagement »
Vidéo : Bordeaux : erreur fatale à l’hôpital
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Pour en finir avec cette guéguerre puérile "anicien-nouveau programme", je rappelle les faits d'erreur d'injection avec KCl:
http://www.omedit-centre.fr/potassium/co/1_Le_KCl_inj_tue_encore.html
(la nouvelle réforme a été mise en place en 2010, il y a eu des cas d'injections de KCl avec l'ancien programme).
Faut arrêter de déblatérer là-dessus, c'est pas le débat.
Situez le débat plutôt sur le manque d'organisation engendré par un manque d'effectif de plus en plus notable et surtout dommageable pour le patient.
C'est dommage que ce fait dramatique tourne au règlement de comptes entre professionnels; il est évident que chacun va estimer sa formation meilleure à une autre; tout le monde pense qu'il manque du personnel; Il faut faire des économies, et on commence par le personnel.On ne remet pas en cause les mauvaises gestions nombreuses et diverses.
Les personnes de notre gouvernement qui prône les économies ne seront jamais confrontées à ce type de personnel.
Au Val de Grâce, aucun souci pour se faire soigner;!
La seul chose que je ne comprends pas: la présence de Kcl mis en seringue à côté des corticoïdes.
Pour finir, je cite:"Alors Mme Touraine allez vous sortir de votre silence est enfin considérer notre métier: on parle beaucoup des policiers, des enseignants mais jamais de la santé pensez vous que les soins se fassent tout seul, avez vous si peu de d’estime pour nous les soignants "
C''est malheureusement le cas depuis bien longtemps: de + avec les assignations en cas de grève, personne dans la rue; pourquoi?Tout le monde est assigné car en service minimum!!
Vous peut être et je trouve ça respectable. Mais lequel équipes ne sont las toutes comme vous. En tout cas pour moi ça ne c et pa passé comme ça. Pas pour tout mes stage certes mais pour pas mal des lieux de stages choisi par mon ifsi.
Mais quand t es en troisième année il te reste quand même un tiers de ta formation à faire, c est assez énorme
Je me permet de régir car certains propos me font bondir:
jeune DE depuis 1 an je peux vous assurer que le contrôle des connaissances est réalisée d'une maniéré soutenue en IFSI, plus de 60 partiels !!! en avez vous fait autant ? certains services réalise même des MSP formatives voir des DE blanc: souvenir d'un service de neurochirurgie ( fin de 3éme année) ou j'ai démarré à 14h30 et fini a 18h30 avec la cadre du service et une de mes enseignante qui m'ont suivi toute l’après dans la prise en charge de mon secteur de patients. cette nouvelle formation tant décrié par beaucoup "d'anciens" me semble cohérente mais une des clés et l'investissement de l'étudiant dans sa formation et surtout savoir dire quand on ne sait pas faire un soins ou si on est pas au point dessus.
le problème majeur des services est le manque de temps pour encadrer correctement les ESI, cela arrange bien d'envoyer l'ESI faire certains soins !!!! . mais cette l'autonomie est primordiale pour prendre confiance en soi. il faut donc bien savoir ce que l'ESi sait faire ou pas est cela se prépare en amont.
je compatis avec cette ESI qui doit être dans une état de détresse psychologique et j'ai une énorme pensée pour la famille du patient.
Une erreur et s vite arrivée j’espère de tout cœur que cela ne m'arrivera jamais !!!!
Alors Mme Touraine allez vous sortir de votre silence est enfin considérer notre métier: on parle beaucoup des policiers, des enseignants mais jamais de la santé pensez vous que les soins se fassent tout seul, avez vous si peu de d'estime pour nous les soignants !!! pour qu'un pays puisse produire il faut des citoyens en plein possession de leur santé et surtout des professionnels de santé !!
Stage de 3 ème année en chimiothérapie , je me rappelle que j étais seule pour poser les préparations faites sous surveillance et je n avais jamais travaillé dans un tel service, on considère qu en 3 ème année vous pouvez tous faire comme un IDE diplômé. On était 3 étudiants dont une 2 ème année ( début) pour une IDE encadrante et pendant ce stage un papi dans les vapes après qu elle est posée une sap de morphine encadrée par l autre élève de 3 ème année. Papi récupéré In extremis et incident passé à l oubliette. Alors non je ne lui jette pas la pierre à cette étudiante qui doit être au plus mal et toutes mes pensées accompagnent la famille de ce patient. C ça la réalité aujourd'hui maintenant faut se poser les bonnes questions.
Je suis infirmière épinglée “nouveau programme”. Quand la profession va-t-elle cesser de critiquer cette nouvelle réforme? Quand allez-vous comprendre et prendre conscience que c’est l’ancienne réforme qui l’a réclamée! quand allez-vous vous prendre par la main et rejoindre les nôtres pour travailler ENSEMBLE? Je ne me permettrais pas de critiquer l’ancienne réforme puisque je n’en n’ai pas fait partie.Ce que je sais, c’est que les modules s’imbriquaient bien mieux qu’aujourd’hui. Ce que je sais c’est qu’il y a eu des erreurs AUSSI par le passé, relisez votre actualité! On ne connait pas les conditions dans lesquelles cet acte s’est réalisé. Erreur d’étiquetage? pression de l’équipe vis à vis de cette apprentie en soins infirmiers? a-t-elle préparé elle-même l’injection? lui a-t-on sommé d’aller injecter? On n’en sait rien, on n’a aucun élément.Alors, arrêtez de profiter d’un fait d’actualité dramatique pour remettre en cause le nouveau programme d’études en soins infirmiers qui, par ailleurs, nous demande beaucoup de réflexion. Alors….réfléchissez…..mais bien!
ca fait froid dans le dos ;(
Entièrement d'accord avec tout ce qui est dit... Je nuancerai quand même en disant que faire du KCl en iv rapide... Faut se poser un minimum de questions...
En lisant les commentaires, on a l'impression que tout paraît si limpide! N'importe qui peut faire une erreur d'administration n'importe quand. La nouvelle réforme, que ça plaise ou non, forme des professionnels de santé comme elle formerait un ingénieur: sur la théorie. Et la baisse niveau se ressent, c'est comme ça, qu'on le veuille ou non, c'est un métier de terrain. La diminution du personnel hospitalier favorise ce genre d'incident. Une infirmière doit tout faire, vérifier les prescriptions, faire les soins, l'administratif, le relationnel, penser à tout, et surtout à coordonner. En vous écoutant, ça a l'air tellement simple d'encadrer les étudiants, oulala, les vilaines infirmières qui délèguent! En attendant, on verra ce que vous donnerez quand ce sera votre tour... Mes sincères pensées à cette jeune fille qui doit avoir bien du mal à dormir, à la fille qui l'encadrait pour qui ça doit pas être bien mieux, et évidemment à cette famille qui paie le manque d'effectif.