Les infirmières libérales interdites de soins un jour d’hospitalisation ?
Depuis quelques mois, de plus en plus nombreuses sont les infirmières à qui les caisses locales d’assurance maladie réclament des indus concernant des soins réalisés avant ou après une hospitalisation d’un patient. Cette pratique, qui semble se généraliser, pose problème à deux niveaux :
soit la sécu sous-entend que l’infirmière libérale facture des soins non réalisés (puisque le patient est hospitalisé), ce qui revient à dire que la professionnelle est une fraudeuse : cette allégation aurait un caractère clairement diffamatoire dans la réalité de soins effectivement prodigués au patient ;- soit il est désormais interdit aux infirmières de facturer des actes le même jour qu’une hospitalisation, disposition absente de n’importe lequel des textes qui régissent l’exercice libéral : Convention Nationale, Nomenclature Générale des Actes Professionnels, Code de la Santé Publique : aucun de ces textes n’aborde la question du cumul des actes réalisés le même jour par des infirmières libérales et hospitalières.
Le cas de Mme X.
Mme X., infirmière libérale, se voit notifier par sa caisse primaire un indu pour des soins réalisés un vendredi soir il y a presque trois ans, le patient étant, d’après la caisse, hospitalisé ce jour-là. Sûre d’avoir réalisés ces soins, elle saisit la Commission de Recours Amiable (CRA), premier échelon du contentieux avec l’Assurance Maladie. Un courrier de réponse lui est adressé quelques semaines plus tard évoquant la fraude, et donc, la légitimité de réclamer l’indu. Mme X. ne baisse pas les bras, et décide de défendre son honneur. Après quelques recherches, elle est en capacité de fournir à la caisse :
- deux fiches du dossier de soins du patient prouvant le passage le vendredi soir (Fiche de Surveillance du Diabète et Diagramme de Soins),
- la facture de la société de transport sanitaire prouvant que le patient a bien été transporté jusqu’à son domicile en ambulance le vendredi, jour de sa sortie de l’hôpital,
- et cerise sur le gâteau, un document de cette même caisse primaire datant d’il y a un an dans lequel cette dernière reconnait le non fondé de l’indu réclamé à l’associée de Mme X. pour les soins réalisés le samedi et le dimanche du week-end pendant lequel le patient était sensé être encore à l’hôpital.
Au final :
- le CHU a établi, probablement de bonne foi, une fausse déclaration de sortie,
- la caisse accuse de fraude une professionnelle sur la base d’éléments dont elle a elle-même reconnu un an plus tôt qu’ils étaient erronés,
- Mme X. doit, pour faire valoir ses droits, poursuivre sa procédure jusqu’au Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale (TASS), ce qui entraine une dépense de temps, d’énergie, voire d’argent.
Plusieurs enseignements peuvent être tirés de cette histoire.
Le premier est la nécessité de tracer scrupuleusement ses actes et de conserver les documents pouvant servir de preuve. Pour rappel, la tenue d’un dossier de soins est a minima obligatoire depuis la Loi du 04 Mars 2002 (Cf. Article L1111-7 du Code de la Santé Publique issu de la Loi dite « Kouchner » sur les droits des patients et la qualité du système de santé), et l’infirmière est dépositaire (à défaut d’en être propriétaire) des documents permettant la traçabilité de son activité. En d’autres termes, il lui appartient d’archiver les fiches de ses dossiers de soins.
Le second est la nécessité d’oser faire valoir ses droit et de défendre son honneur. Accepter de se laisser traiter de fraudeur et payer sans contester les indus réclamés dans le simple but d’éviter de rentrer dans une procédure contentieuse alimentent la vision négative des caisses à l’encontre de notre profession.
Le troisième est la nécessité de mobiliser les structures représentatives de notre profession. En premier lieu, nous nous sommes battues pour disposer d’une instance, le Conseil de l’Ordre, dont les missions sont de garantir la qualité et la sécurité des soins. Le corollaire de cette mission de régulation de la profession est la défense de l’honneur et de la probité de ses membres. C’est la raison pour laquelle, si vous vous reconnaissez dans l’histoire de Mme X., vous êtes invités non seulement à saisir la CRA, mais également à porter plainte contre la CPAM auprès de votre CDOI afin de déclencher une conciliation, puisque l’allégation de fraude relève autant de la responsabilité pénale que de la déontologie.
Mais la boucle ne serait pas complète sans la sollicitation des syndicats dont la mission est de travailler à l’amélioration de nos conditions de travail, et de nos rapports avec les caisses de sécu par la signature d’une Convention Nationale. Les URPS devraient donc également pouvoir se saisir de ces dossiers et envisager avec les caisses les conditions de règlement des soins concernés.
Notre NGAP nous impose le deuxième acte à moitié prix, le troisième gratuit… Les HAD refusent de payer les MCI… Aujourd’hui, les CPAM remettent en question la prise en charge des soins un jour d’hospitalisation… Quelle sera la prochaine étape, et de qui se moque-t-on ? Les infirmières libérales seraient-elles corvéables au point de devoir assurer la continuité des soins 24h/24 avec le risque de devoir travailler gratuitement ?
Complément d’information du 11/08/2015
Vérification faite auprès d’une CPAM, il semble que les ordinateurs des caisses soient paramétrés pour détecter les doublons en lien avec les dates, et non les heures. De fait, si une IDEL décidait de tenter un recours en demandant à la caisse le justificatif précisant l’HORAIRE de l’hospitalisation (entrée ou sortie), la caisse serait en situation de devoir contacter l’établissement hospitalier pour récupérer cette information, car elle ne la possède pas directement… A bon entendeur !
ActuSoins remercie Sidéral Santé (Structure Inter-Disciplinaire Et Regroupement d’Acteurs Libéraux de Santé) pour ce partage. D’autres articles – des réflexions,…- à lire sur le blog de Sidéral Santé
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32 réactions
Je crois rêver ! D autant que les infirmieres lib sont souvent à l l’initiative de l hospitalisation puisqu elle déclenche l appel du médecin … Des pompiers … Bref !! Quel mépris encore une fois !!!!
C’est de pire en pire !!!
Encore une fois les « administratifs » montrent la méconnaissance de notre métier… Êt le mépris qu’ils ont pour nous…
No comment !
C’est surtout quand le patient sort d’hospit sans passer par les admissions le problème
Le changement c maintenant qu’il disait ?
Je n arrive pas à ouvrir le lien
La méconnaissance a bon dos.. Tu es poli c’est bien
Donc maintenant il va falloir demander des doubles des bulletins d’entrée et sortie et bon de transport pour attester de l’hospit afin de pouvoir être remboursé de son due… De sa compétence ou je dirai meme pour avoir peut être « sauvé » quelqu’un … Belle récompense ét magnifique reconnaissance encore une fois de ses gens méprisant ét incompétent ….
Yen avait pas assez avec les dSI ou scor qui marche à moitié…
Sinon vous laisser le patient sans prise de son traitement t ni Inj ou au pire souillée … Sans pansement ét sera envoyé comme ça.. Sera
fait par le nombre incalculables ét grandissant de soignant qui sont ds nos divers services hospitaliers comme on le sait si bien …
Pourtant c’est vrai.
Si vous facturez un passage le soir d une sortie. Par ex .ça m est bien arrivé d avoir des indus.
Moi je bosse en Charente Maritime. Cela m’est déjà arrivé. Maintenant je note tout. Quand un patient est hospitalisé je note le jour et l’heure de son départ à l’hôpital. Quand la CPAM ou autre me réclame un indu à cause de cela je me permet de leur écrire en détaillant le jour et l’heure. Je leur dis que c’est à l’hôpital qu’il faut réclamer cet indu et pas à moi. S’il part en ambulance n’hésitez pas à demander un double du bon de transport et faite y spécifier l’heure de départ du domicile ou de son retour.
normal elles se laissent faire..essayez de leur envoyer un courrier avec menace de poursuite pour escroquerie vous verrez ils seront beaucoup plus dociles et n’envoyez pas le courrier à la cpam mais au nom du responsable du service concerné avec a/r
Je note tout aussi , en tant que dernier maillon de la chaine, c’est nous qui devons payer malgré notre bonne foi..
Un patient qui passe plus de 6h aux urgences passe en journée d’hospitalisation et quand tu passes le soir faire le pansement, la sécu bug et te réclame des indus.
Un patient en permission est considéré comme hospi et boum trois ans plus tard on te réclame tjs ces indus..,
Ah ben moi jamais arrivé un indus t’es pas un vrai charentais c’est pour ça ils te surveillent mdrrrr ?
moi la cpam a refusé de me payer des soins que j’ai effectué chez un patient avant qu’il ne décéde!!! j’y suis passé au matin (au moins 1h) et il est décédé en fin de matinée!! je leur ai fait un courrier, mais ils ont refusé, en me disant que je facturais des actes chez un patient mort alors que mon patient est dcd après mon passage!! j’ai laissé tombé et je n’ai pas été payé de mes soins!!!
Et au niveau des consult? Qu’en est-il? Des infos?
C’est vrai c’est une vraie arnaque !!!!!
Pareil pour moi ????marre
Et les syndicats ??? Et l ordre ???? Ils font quoi purée !!!! Suis dégoutée par tout ce mépris
En effet. Que nous soyons à l origine de l hospi ou un retour d hospi nous avons des indus . pour mon cas à tous les coups ça fonctionne : ( que faire que dire??? Bosser encore à l œil . ????
C dégueulasse! !
Bah à Paris jamais arrivé.
Travaillant en milieu hospitalier je dirais plutôt que se sera ft le lendemain faute de temps mais ça géne personne à part ns qui avons une conscience professionnelle
Idem , Dcd pendant les soins.
Quel métier!! ils veulent vraiment la mort du personnel soignant!!
Scandalisé par ce qui je lis… je n’ai encore pas eu ce cas, franchement c’est de pire en pire pff et toutes les démarches qu’il faut faire pour juste être payé!!!!
De mieux en mieux! C’est vrai qu’on est déjà bien trop payées d’habitude et puis on ne perd pas de temps du tout les jours ou on hospitalise un patient entre appeler le 15 la famille attendre les pompiers… Et supporter les patients suivants qui vont râler parce qu on est en retard, devoir boucler ta tournée comme d’habitude malgré tout…C’est vrai que facturer tout ce temps perdu ce jour la le prix du seul acte à la base effectué c’est déjà beaucoup trop cher… Non mais sérieux on va ou?
A force de vouloir traquer des fraudes, ils cherchent la ou il n’y a rien !
Pareil…. combien de fois sortie d hospit et les medocs à donner…. pareil pour les lovenox….
çà m’est arrivé une fois ,l’indu a été retiré sur courrier simple de ma part
arrêtez de pleurnicher et de vous laisser faire,c’est un recoupement informatique bête et méchant
Comme le dit l’article,utilisez la menace de dépôt de plainte pour accusation de fraude infondée
Il s’agit là d’un serpent de mer qui fait régulièrement surface…Il est vrai que certaines caisses. n’observent pas de délais entre le jour de l’hospitalisation et celui de soins effectués le même jour par une IDEL.
La bonne réponse peut être effectivement d’écrire à la caisse en RAR en réfutant cet indu et demander l’horaire d’entrée à l’hôpital, car en droit français dans un cas de ce genre la caisse doit apporter la preuve de la fraude de l’infirmière. Dans mon département, cela s’est produit quelques fois avec des infirmières qui ont fait remonter l’information en CPD auprès du syndicat dont elles étaient adhérentes et cela n’est pas allé plus loin. Quant à l’action de l’Ordre dans ce cas de figure, il est limité par le fait que celui ci n’a qu’ un rôle consultatif en CPD et c’est bien au syndicats d’IDEL de travailler en amont avec le soutien de l’Ordre qui appuiera les syndicats avec l’argument déontologique de suspicion du manque de probité de l’infirmière ou infirmier.
Ca c’est pour le langage « bouche en cœur », la réalité c’est que j’ai des collègues qui me disent qu’ils n’ont pas de temps à perdre avec tout ça, et qu’ils préfèrent payer l’indu ( qui de toute manière est automatiquement récupéré par la caisse par déduction sur des factures en tiers payant, en toute illégalité…) et « se rattrapent par ailleurs ».
Je n’approuve pas ce jeu du « à c.. c.. et demi », mais c’est parfois ou souvent ainsi.