Décès d'un enfant à l'AP-HP : prison avec sursis requise contre l'infirmière et la cadre supérieure de santé
Le parquet a requis des peines de six mois d’emprisonnement assorties du sursis à l’encontre de l’infirmière et la cadre supérieure de santé poursuivies devant le tribunal correctionnel de Paris, pour le décès d’un enfant en 2008 à l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul. Il a également requis une amende de 100 000 euros à l’encontre de l’AP-HP en tant que personne morale.
L’histoire
L’histoire se déroule en 2008 quand une infirmière de l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul (AP-HP) administre par erreur une perfusion de chlorure de magnésium au lieu d’un sérum glucosé destiné à réhydrater un enfant. Ilyès, 3 ans, décède.
L’infirmière s’était préalablement servie dans l’une des armoires à pharmacie sans vérifier si l’étiquette du flacon correspondait au produit annoncé.
Elle exerçait depuis 11 ans au moment des faits et avait reconnu son erreur. Une enquête avait ensuite permis d’élargir la chaîne des responsabilités (AP-HP, pharmacie, cadre supérieure de santé) en pointant notamment des erreurs de livraison et de contrôle du produit incriminé.
Le procès
A l’issue du procès devant le tribunal correctionnel – qui s’est terminé hier soir – à l’encontre de l’infirmière, de la cadre supérieure de santé, du pharmacien et de l’AP-HP en tant que personne morale, la procureure a requis des peines de six mois d’emprisonnement assorties du sursis à l’encontre de l’infirmière et de la cadre.
Elle a aussi requis une amende de 100 000 euros à l’encontre de l’AP-HP en tant que personne morale, mais laissé au tribunal le soin d’apprécier la responsabilité du pharmacien chef de service de la pharmacie à usage intérieur (PUI) de l’établissement.
Le procès devait permettre de déterminer les responsabilités des quatre personnes mises en cause dans le décès du petit Ilyès.
« C’est l’une des affaires les plus difficiles, les plus douloureuses, que l’institution judiciaire peut être amenée à juger » a expliqué la procureure, soulignant le caractère indicible de la douleur des parents, repartis seuls d’un hôpital où ils avaient conduit leur enfant pour une angine.
Le procès a mis en lumière de « graves défaillances » qui ont émaillé le circuit du médicament. Avec ces responsabilités élargies, la procureure a estimé que la cadre supérieure n’avait pas pris ses responsabilités en matière de sécurisation du circuit du médicament, notamment en mettant en place un système de contrôle des produits au moment de la livraison, de gestion des stocks de médicaments, ou en s’assurant du rôle assumé par les cadres de santé dans l’alimentation des armoires à pharmacie.
A l’issue des plaidories de la défense, la présidente de la chambre correctionnelle devrait rendre sa décision d’ici plusieurs semaines.
Rédaction ActuSoins (avec APM)
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24 réactions
Julie
Bah voyons…… Et on parle des conditions de travail, qui confèrent fatigue, stress, surmenage, les interruptions de tâches etc etc….
Il faut quand même que la justice passe, il y a eu décès , et il y a une responsabilité de l’IDE dans cette histoire , à la justice d’établir les autres
Bon courage à cette infirmière, et à sa cadre, à la famille de cet enfant …
Toutes ces familles dont le destin a été brisé.
Ce métier, c’est vraiment pas une sinécure et voilà bien LA crainte absolue pour le personnel médical..l’erreur médicale fatale…
En pensées sincères avec tous ces gens.
Oui c’est pas anodin. Mais une erreur est tellement vite arrivée face à toute cette pression venant de part et d’autre. C’est flippant.
C’est certain , c’est un facteur de risque important , je pense que la défense de l’IDE mettra en avant les conditions de travail délétères mais pour la famille c’est important qu’il y ait une demande de condamnation il me semble
Et allez!!! J’espère qu’ils vont en parler à tous les journaux tv et que ça fera la une des papiers des erreurs médicales hélas. .. il y en a tous les jours… il y a ceux dont on parle et ceux qu’on préfère taire…..
Ce nen serait pas plutôt, dans l’ordre, bon courage à la famille, l’IDE et la cadre ?
Aurélie Gy tiens on en a parlé à la formation
Un deces tragique qui cette nuit la a affecter tout l’hopital. Mais a mon humble avis la prison pour l’infirmiere est completement demesuré. Cette nuit elle a deja tout perdu un enfant qu’elle avait sous sa responsabilité et dont elle ne se pardonnera jamais le deces et son travail qui est une passion. Je soutient cette infirmiere et je la soutiendra toujours. Ne soyez pas trop severe avec elle.
Nos conditions de travail sont certes stressantes mais je suis tout de même choquée que l’on pense plus à cette infirmière qu’à cet enfant et sa famille.
Malheureusement notre métier ne consiste pas à s’occuper de papiers mais nous avons entre nos nos mains la vie d’êtres humains et toute erreur peut être fatale ….
Outre le fait que cette histoire est tragique , que rien ne réparera la disparition de cette enfant , il faut toujours garder en tête que des gestes qui nous paraissent anodins peuvent avoir des conséquences terribles…. la routine est ennemie… au bout de vingt ans de métier j’ai toujours peur de me tromper ….
Touraine on ne l entends pas là ? ?!!!
Étrange, car sa politique ajouté au règne de la tanche de Bachelot (qui fait maintenant ) sont aussi une des causes de cette tragique erreur…Ces 2 tanches ont,et detruisent l hopital publique.
Malheureusement ce genre d erreur ne pourra qu augmenter dans les années à venir….
A trop tirer la corde…
Énorme pensée aux parents et à cette infirmiere
Quand finiront-ils par comprendre qu’on ne peux pas travailler correctement en sous effectif, en heures sup +++++
Faut-il plus de morts pour qu’ils comprennent enfin qu’on a et qu’on est des êtres humains et non des robots ?????
Et oui de la prison, je n’escuse pas son erreur mais c’est plus simple d’envoyer une infirmiere qui fait une erreur lors d’une nuit de travail( à savoir que travailler de nuit n’est pas chose simple) que de condamner une fiche S.
Virginie La de Bast Lise Laugier Adeline Dovetta Char Lène je suis perplexe
Mouais ?
Inadmissible
L’homme de paille… plutôt que de remettre en cause tout le système on écarte 2 professionnels de santé, plus facile.
Alors ça c’est certain…
Je me permet pas de juger une erreur peut arriver à tout le monde quand je vois que le we on est seule pour 30 patient en onco et que le soir C pareil et la nuit pour 60 patients quand on a LES dr les patients les as qui vous parle en même temps et qu’on peut pas se dédoubler je me dit que sa peut arriver très vite même si je vérifie toujours plein de fois ce que je fais g toujours peur que ça m’arrive au bout de 15 ans de taf !!!
Trop injuste pour cette infirmiere je la soutiens aussi
Quand vont ils comprendre que les infirmieres ont trop de travail qu ‘elle font le boulot des secretaires brancardiers … et en plus le telephone effectivement cette erreur aurait pu l’arrive car a vouloir allez plus vite et demander plus on fini par exercer avec automatisme
J’étais là … horrible souvenir.
J’étais là … horrible souvenir.
Merci de la soutenir. C’était une superbe collègue.