Décès en autodialyse : quatre mois de sursis requis contre une infirmière libérale
Quatre mois de prison avec sursis ont été requis contre une infirmière libérale qui surveillait une malade décédée au cours d’une séance d’autodialyse, à St-Lizier (Ariège), en juin 2011. Son avocat a plaidé la relaxe, relatent La Dépêche et Ariège News.
©Juliette Robert
A la barre, une infirmière libérale, âgée d’une cinquantaine d’années, comparaissait pour homicide involontaire. Le 23 mai 2011, une hémorragie importante entraînait la mort de la patiente dans un centre d’autodialyse.
Les enquêteurs se sont attachés à expliquer comment l’un des tuyaux de l’appareil avait pu se détacher au cours de la dialyse, entrainant une hémorragie sous le champ, et le décès de la malheureuse septuagénaire.
Lorsque l’alarme de la machine d’autodialyse a sonné, une première fois, puis une seconde fois, l’infirmière a choisi de redémarrer la machine.
Pour le procureur, elle aurait dû, à ce moment-là, déchirer le champ stérile opaque qui protégeait la dialyse, une sorte de gaine qui enveloppe le cathéter et permet d’éviter tout risque infectieux, particulièrement important en cas de dialyse.
«Un mauvais choix a été fait, peut-être, répond Frédéric Baby, avocat de la défense. Mais on ne rapporte pas la preuve que l’infirmière savait que c’était un mauvais choix».
Au total, depuis cet accident, l’Agence régionale de santé impose la mise en place de champ stérile transparent. Délibéré au 10 mars.
Rédaction ActuSoins avec La Dépêche et Ariège News
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21 réactions
Agnes Line Mathurine
Pourquoi 10 « j aime »???
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Des champs stériles transparents? Jamais vu…
un infirmière*…
Je pense qu’il s agit de tegaderm ou d opsite non? Pour les champs steriles transparants?
C’était arrivé à un de mes collègues dans une dialyse conventionnelle en réanimation… Le scope sonnait car la tension de la personne baissait dangereusement sans qu’on en comprenne l’origine… Ce n’est que quand nous avons soulevé la couverture chauffante que l’on a compris le pb: le patient, insuffisamment sédaté avait déconnecté (malgré les liens) le retour et se vidait dans son lit (matelas à air) sans qu’on ne s’en aperçoive. Pas de décès mais une grosse frayeur…
Eh oui l erreur est humaine et les personnes dialysés en centre d auto dialyse sont censés être capable de signaler un problème. …. qui a rapporté les faits de la IDE puisque cons un centre d auto dialyse il y a une seule IDE pour les patients présents. ….
Bonjour,
des champs stériles transparents, pourquoi pas.
Espérons qu’il y a eu une analyse d’événement indésirable et pas juste un procès car 2 alarmes relancées, il faut se demander pourquoi …
Sur charge de travail / Burn out / Méconnaissance des machines, des alarmes / Défaut de formation / …
Cordialement
on peut dialyser sur des catheters, ce sont des cathéters de canaud, et oui les champs stériles transparents existent !
en l’occurence sur la photo, c’est un prismaflex, machine d’hémofiltration. Dommage pour la patiente, le premier reflexe à avoir et de verifier les alarmes de retour et le circuit !
Ça tombe sous le sens, de vérifier les alarmes et le circuit plutôt que de relancer quoi que ce soit !!
Beverly Chaho-Ruhland
Quoiqu’il en soit dans cette profession on est jamais à l’abris d’un faux pas…au contraire !! Horaires en 12h, difficultés physiques et psychologiques… Au lieu de blâmer son erreur, peut être qu’il serait intelligent de se rappeler des erreurs qu’on a fait ou presque fait…je suis sûre que vous en avez au moins eu une dans votre carrière, à moins de vous appeler mr Parfait…
4 mois…ben voyons…. c est ce qu a l autre type qui revenait de Syrie parti faire le djihad..
Ba en y reflechissant c est presque comparable……
c encore une infirmiére qui trinc! irresponsable les medecins…
Faux : il s’agit d’un générateur ARTIS conçu par le laboratoire GAMBRO pour réaliser majoritairement des traitements d’hemodialyse conventionnelle et d »hémodiafiltration.
On peut dialyser un patient avec une grande quantité de cathéters veineux centraux, tunnelisés ou non : pas exclusivement avec les cathéters de Canaud.
Bonjour,
Je ne vois absolument pas le rapport. Pourquoi se cacher derrière les médecins ou tous simplement vouloir les impliquer ?
Les soins et les surveillances d’un patient sous dialyse incombent à l’infirmier. Il s’agit de son rôle propre clairement énoncé dans la loi.(Pour une fois)
Donc, sa responsabilité est entière.
Mais, l’erreur est multi factorielle, il faut donc correctement l’analyser pour en tirer toutes les conclusions qui s’imposent pour limiter au maximum sa reproductibilité.
Cordialement.
Et il en pense quoi le chef des infirmiers, lui même infirmier en hémodialyse au CHU de Rouen et (très) proche de la retraite ? Avec son expertise professionnelle et sa charge de défenseur en chef de la morale des infirmières, il doit nous illuminer de sa science ordinale ! Bon il est vrai à 1/5 jour, autrement dit 1 jour par semaine car à 20% de son poste infirmier.
On peut supposer, dès lors qu’il y a eu procès, qu’une enquête a été faite efficacement par des personnes compétentes, et que des mesures correctives ont été prises.