Litiges et indus : les infirmiers libéraux face aux CPAM

Fraude, erreur ou acharnement ? Les Caisses d’assurance maladie réclament de plus en plus souvent des indus de plusieurs milliers ou dizaines de milliers d’euros aux infirmiers libéraux. La plupart du temps injustes et non justifiés, selon les professionnels qui peinent à se défendre.

« Je travaille la peur au ventre. Car je me dis que dans trois ans, la CPAM pourrait encore me demander de rembourser une partie ou même la totalité de ce que je gagne ». Si Xavier, infirmier libéral est tellement inquiet, c’est qu’il est déjà depuis 2006 en procédure avec la CPAM des Bouches-du-Rhône qui lui réclame 19 000 euros pour des actes qu’il aurait mal facturés, ainsi que 6 000 euros de pénalités. Et 25 000 euros, pour un infirmier, ça représente plusieurs mois de dur-labeur.

Le pire, pour Xavier, c’est qu’il n’est pas tout à fait d’accord avec ce que la Caisse lui reproche : « j’ai été honnête quand j’ai coté à l’acte des AMI (Actes médico-infirmiers) chez ma patiente. Mais la Caisse les a revus à la baisse, estimant par exemple qu’une pose de perfusion correspondait simplement à un changement de flacon, même si ce n’était pas le cas ».

AMI surévalués, indemnités kilométriques ou contrats de remplacement erronés, travail de nuit ou du dimanche non justifié… Les Caisses d’assurance maladie n’hésitent pas à réclamer des sommes importantes aux infirmiers qui n’auraient pas bien – selon elles – coté leur activité. Ces sommes représentent parfois quelques dizaines, voire quelques centaines de milliers d’euros. Car aux indus initiaux, rétroactifs sur trois ans, s’ajoutent parfois des pénalités pouvant s’élever à 200 %.

Pour les Caisses, la politique est de toucher en particulier ceux qui gagnent beaucoup. « Notre CPAM contrôle les infirmiers qui ont un chiffre d’affaires important. C’est une forme de ciblage qui nous permet de trouver ceux qui ne respectent pas la nomenclature », explique Frédéric Menasseyre, sous-directeur du service contentieux de la CPAM des Bouches-du-Rhône, département particulièrement touché par les demandes d’indus.

Le problème, c’est qu’en dehors de très rares cas d’actes fictifs, la plupart du temps les infirmiers ne sont pas des escrocs. Et ne sont pas forcément non plus dans l’erreur. Car souvent, dans la nomenclature, tout est question d’interprétation.

Les AIS 3, un souci d’interprétation

C’est le cas notamment pour les AIS3, des soins forfaitaires relevant de l’art 11 de la Nomenclature des actes professionnels (NGAP). Un AIS3, dans les textes, est un ensemble de soins infirmiers sur un même patient « par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures ». Et si les actes qui en relèvent ne posent pas de problème particulier, c’est bien la notion de « par » demi-heure qui n’est pas tout à fait claire.

Ainsi, d’une CPAM* à une autre, les consignes sont différentes. Quand la CPAM du Nord-Pas-de Calais explique que deux AIS 3 peuvent être cotés à partir de la demi-heure de soins (admettant qu’un AIS 3 puisse être inférieur à 30 minutes), celle des Bouches-du-Rhône estime que la cotation AIS3 est fixée pour la rémunération d’une demi-heure de soins « et pas moins ».

Ce sont ainsi des centaines d’infirmiers qui sont ou ont été poursuivis en raison de la durée de leurs AIS3. Patrick, infirmier libéral dans l’Hérault, a connu cette galère. Il est le seul pour l’instant à avoir obtenu gain de cause de façon définitive contre une CPAM pour une affaire d’AIS3 fondée sur le temps passé.

« Ils m’ont attaqué au pénal. J’ai été convoqué à la gendarmerie puis placé en garde à vue », se souvient, amer, Patrick à qui la CPAM de l’Hérault réclamait 320 000 euros. « Mon cas pouvait être déterminant pour les autres infirmiers puisque la Cour de Cassation m’a donné raison après une condamnation en correctionnelle. Mais depuis, malheureusement, les CPAM ont modifié quelques points pour que mon affaire ne fasse pas jurisprudence », analyse Patrick.

La « demi-heure » en débat

Et maintenant, en effet, les infirmiers perdent face aux CPAM. La notion d’une demi-heure effective a été validée par la Cour de Cassation en mars puis en décembre 2015**. Tout d’abord en approuvant un seuil journalier de 34 AIS 3 à ne pas dépasser fixée par une CPAM. Cette dernière estimait que pour garantir la qualité des soins, un infirmier ne devait pas travailler plus de 17 heures par jour, ce qui revient à prendre en compte une demi-heure par AIS. Puis en décembre, la Cour a débouté un infirmier qui avait facturé 2 AIS 3 pour des soins de 35 minutes, évoquant la notion de « forfait ».

« Mais alors, que coter quand un infirmier est resté moins de 30 minutes chez un patient pour un AIS 3 ? », interroge André Dahan, président de l’Association des infirmiers solidaires.

La situation paraît ubuesque. « Ce n’est pas comme si les infirmiers n’effectuaient pas réellement les actes. Mais on leur demande de respecter une notion de temps complètement paradoxale à la notion de forfait des AIS. Et s’ils ne respectent pas ce temps, on leur demande de rembourser en intégralité les soins effectués. Avec une majoration même. C’est inadmissible », s’insurge André Dahan.

«  Certes, pour prodiguer des soins de qualité, il faut attribuer un certain temps au patient. Mais si la Caisse a accepté la prise en charge des actes via une Démarche de Soins Infirmiers détaillée, elle revient sur cette entente préalable quand elle réclame un indu. D’autre part, quand une infirmière libérale peut réaliser un pansement en dix minutes avec dextérité et asepsie, une autre peut mettre double temps pour le même soin qui ne sera pas mieux fait », confirme Saïda Mezi, une infirmière formatrice en nomenclature. « Et qu’en est-il du temps de facturation ? Du temps d’évaluation et de coordination ? Pourquoi ne pas pouvoir les inclure dans le soin ? », ajoute-t-elle.

Alors que les syndicats espèrent une révision de la nomenclature pour plus de transparence, sans notions de temps, les infirmiers, eux continuent à avoir de gros problèmes avec les Caisses et la justice.

CPAM : une façon de procéder discutable

Qui a tort, qui a raison ? Au-delà des fraudes réelles, des erreurs, ou des désaccords d’interprétations entre les Caisses et les professionnels, c’est la façon de procéder des CPAM qui est remise en question.

Les sommes sont demandées de façon rétroactive sur une période de trois ans, la plupart du temps sans avertissement, et atteignent donc des sommets. « Avant, les infirmiers avaient la possibilité de rectifier le tir. Les Caisses les convoquaient dès qu’elles constataient une erreur. Il y avait une discussion et si l’infirmier était réellement en tort, on lui demandait de changer sa cotation. Mais si il y avait des actes à rembourser, cela concernait des périodes beaucoup moins longues », explique André Dahan.

Alors que les Caisses procèdent à deux types de contrôles (médicaux et statistiques), l’expertise sur le terrain est aussi remise en question par les professionnels. « C’est un médecin expert qui est venu contrôler mes actes pour vérifier mes cotations. Il n’y connaissait rien en pansement ni en changement de perfusion », se souvient Xavier.

« Ils ont demandé à mes patients âgés qui avaient des troubles mnésiques, combien de temps j’étais restée chez eux deux ans auparavant. Tout en leur précisant que surtout, il ne fallait pas me garder trop longtemps car cela coûtait cher à la sécurité sociale », se souvient Hélène, une infirmière libérale de 61 ans. « Évidemment, pensant servir ma cause, les patients ont déclaré que je ne restais que dix minutes quand en réalité j’y passais une heure », ajoute l’infirmière libérale. Hélène était redevable de 54 000 euros à sa CPAM. Après deux procédures, dont une en appel auprès de la section des assurances sociales de l’Ordre National des médecins, la somme a été réduite à 20 000 euros. Mais une interdiction d’exercer de deux mois a été formulée à son encontre. « Peut-être ai-je fait des erreurs. J’aurais aimé qu’ils me les expliquent plutôt que de m’accuser d’être une voleuse », souligne-t-elle.

Quelle stratégie pour la défense ?

« On essaye de tirer les gens d’affaire, quelle que soit la situation », explique Maître Klingler, une avocate qui défend les infirmiers pour des litiges « difficiles » avec leur Caisse.

Pour l’affaire des AIS 3, c’est très compliqué. « Il n’existe à l’heure actuelle qu’une seule jurisprudence positive, toutes procédures confondues », explique l’avocate, citant le cas de Patrick. « Et dans tous les cas où les infirmiers ont obtenu gain de cause en première instance – hors pénal -, notamment parce que la notion d’entente préalable avait bien été demandée à la Caisse, la décision a été infirmée en appel, précise-t-elle. Il suffit que la CPAM dise que les actes n’ont pas été réalisés conformément à la NGAP, et l’entente préalable ne couvre plus rien. Or, si une entente préalable avait été demandée, n’était-ce pas justement pour soumettre la cotation des actes à l’accord de la CPAM ? ».

Alors, pour Maître Klingler, il faut absolument que les infirmiers parviennent à gagner du temps dans leur procédure : « il faut retarder au maximum les audiences, en espérant qu’entre temps il y ait une nouvelle jurisprudence ailleurs ou qu’il y ait un vice de forme dans le dossier ». Il faudrait aussi que les infirmiers aient le courage d’épuiser les voies de recours françaises jusqu’au plus haut niveau, puis d’aller devant la Cour européenne pour faire reconnaître certaines difficultés comme l’impartialité des sections sociales du Conseil de l’Ordre et « surtout » dénoncer les procédures d’enquête des CPAM qui ne préserveraient pas les droits de la défense, selon l’avocate.

Malika Surbled

* Nous avons à plusieurs reprises contacté la CNAMTS qui a refusé de répondre à nos questions.

** CASS. CIV2 12 mars 2015, n°14-14646 et CASS CIV.2 17 décembre 2015 n°14-29007

Lire aussi sur ActuSoins : 

Quand les infirmiers libéraux sont contrôlés (1er volet de la série « indus »). Janvier 2019. 

Infirmiers libéraux et indus : les procédures menées par les CPAM (2e volet de la série « Indus »). Février 2019

Infirmiers libéraux et Indus : pourquoi un tel comportement des Cpam ? (3ème volet de la série « indus »). Mars 2019. 

Fraudes, erreurs, ou acharnement ? Les infirmiers libéraux face aux CPAM. Mars 2016.

© Cyrienne Clerc

Quatre grande catégories de régimes structurent l’Assurance maladie : le régime général (remboursements gérés par les CPAM), le régime social des indépendants (RSI), le régime agricole et les régimes spéciaux (SNCF, RATP, employés de notaire…). Si les infirmiers ont des litiges pour des remboursements de soins avec la CPAM, ils peuvent aussi en avoir avec les autres caisses d’Assurance maladie.

 

Procédures : quelques notions de droit

La Caisse peut déclencher cinq sortes de procédures, cumulables entre elles.

– La procédure conventionnelle : elle avertit l’infirmier d’une erreur potentielle et lui demande de corriger ses pratiques. « C’est une procédure prévue par la convention infirmière mais qui n’est plus jamais utilisée par les Caisses », explique Maître Klingler, avocat. Car les directeurs des CPAM ont le pouvoir de réclamer des indus aux professionnels libéraux, sans explications préalables, ni avertissements.

– La procédure dite « de notification d’indu » : l’infirmier reçoit un courrier notifiant un indu. Il a deux mois pour contester auprès d’une commission de recours amiable de la Caisse. Au-delà, la contestation n’est plus possible. Si ses arguments convainquent, la procédure s’arrête. Mais cela serait rarement le cas, selon André Dahan, président de l’Association Infirmière Solidaire : « La commission n’est pas paritaire. Seuls des représentants de la CPAM y siègent ». Quand l’indu est maintenu ou si la commission ne donne pas de réponse dans le mois qui suit la contestation, l’infirmier peut saisir le tribunal des affaires de la sécurité sociale (TAAS). Puis, faire appel auprès de la Cour D’appel et, si nécessaire, se pourvoir en Cassation. La Caisse peut elle aussi faire appel des décisions rendues.

– La procédure ordinale : déclenchée par les Caisses d’assurance maladie, de façon isolée ou en complément d’une procédure de notification d’indu et/ou d’une procédure pénale. Si l’affaire est antérieure à 2015, l’infirmier sera jugé devant la Section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre des médecins. Si l’affaire est plus récente et si l’infirmier est bien inscrit à l’ONI, c’est l’Ordre Régional des Infirmiers qui devrait s’en charger. En plus de sanctions disciplinaires (avertissement, blâme ou interdiction d’exercer), les instances ordinales ont le pouvoir de réclamer le reversement aux organismes d’assurance maladie du trop-perçu. Les professionnels peuvent faire appel de la décision auprès du Conseil national de l’Ordre des médecins, ou des Infirmiers (selon jugement en première instance). Puis se pourvoir auprès du Conseil d’Etat puis devant la Cour européenne.

– La procédure pénale : déclenchée elle aussi par les Caisses, de façon isolée ou en complément d’une procédure de notification et/ou ordinale. Quand la Caisse estime qu’ils ont délibérément fraudé, les infirmiers passent devant le tribunal correctionnel. C’est dans ce cas que les infirmiers sont placés en garde à vue. « Les officiers de police répètent les dires de la CPAM, ils brandissent la nomenclature. On n’est pas aux Etats-Unis ! En garde à vue, l’avocat ne peut pas s’interposer. Il ne peut que faire des observations a posteriori. C’est extrêmement éprouvant pour les infirmiers. Ils doivent absolument se préparer soigneusement en amont avec leur avocat », explique Maître Klingler.

– La Commission des pénalités : paritaire, elle est composée de membres de la CPAM et de représentants de la profession. Elle peut demander une majoration (jusqu’à 200 %) de l’indu initial.

M.S

L’indépendance des tribunaux remise en question

Quelle que soit la juridiction, professionnels et avocats dénoncent un manque d’impartialité. « Le tribunal des affaires de la sécurité sociale dépend de la sécurité sociale !, s’exclame André Dahan. Comment voulez-vous qu’il soit impartial ? ». Plusieurs avocats, à ce sujet, n’ont pas hésité à plaider la QPC (Question prioritaire de constitutionnalité) dans de récentes affaires, plutôt que le fond.

Concernant l’Ordre des médecins, « ce n’est pas mieux », selon Maître Klingler. « Les médecins font partie de la CNAM, ils sont donc juges et parties. Leur objectif est d’obtenir un équilibre financier. Ils sont le plus souvent extrêmement accusateurs et s’acharnent sur les infirmiers, sans se soucier d’ailleurs des besoins réels de soins des patients ! L’infirmier unique qui siège au CNOM se retrouve seul contre tous », ajoute l’avocate.

Quant au pénal, la stratégie consiste toujours à présenter les situations de façon dramatique. « La Caisse qui connaît son sujet va faire en sorte de faire un rapport très détaillé, n’hésitant pas à dire que l’infirmier travaille 35 heures par jour plutôt que de présenter les choses autrement. Les policiers ne sont pas formés pour ce genre d’affaire. Ils ne feront finalement le plus souvent que répéter ce que la Caisse dit, sans faire de vraie enquête », note Maître Klinger.

M.S 

Ces articles sont parus dans le numéro 20 du magazine ActuSoins
(mars /avril /mai 2016).

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