Hygiène des soins : un enjeu de sécurité (1/2)

Infections associées aux soins

Cathéters veineux, plaies… « Les voies d’effraction sont une source majeure de transmission », souligne le docteur Pierre Parneix, président de la société française d’hygiène hospitalière (SF2H). Mais ces infections associées aux soins recouvrent aussi la propagation de maladies épidémiques (pneumopathies, grippes, gastro-entérites…).

Parmi les germes fréquemment incriminés, ceux du tube digestif (bactérie Escherichia coli, bactéries multirésistantes, virus de la gastro-entérite…) ; les virus respiratoires véhiculés dans l’air et indirectement par les mains ; le VIH et les virus des hépatites, par accident d’exposition au sang ; les staphylocoques dorés présents sur la peau et dans les fosses nasales, qui provoquent des infections sur cathéter ou en post-opératoire.

Pour en protéger les patients et soi-même, des prérequis sont indispensables : le port à bon escient d’équipements de protection individuelle (gants, masques…), associé à une hygiène des mains bien réalisée. La friction hydroalcoolique est la technique la plus efficace, « mais uniquement sur les surfaces vivantes comme la peau », rappelle Maud Mussard, infirmière hygiéniste à l’hôpital privé de Clairval (Marseille).

Et ce pour l’ensemble des patients et tout au long du parcours de soins : à l’hôpital, en ville, dans les établissements médico-sociaux. C’est un axe majeur du Programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) de 2015, qui préconise d’impliquer patients et résidents.

20 % des professionnels de santé ne se désinfectent pas les mains

Cependant, les fondamentaux ne semblent pas acquis. Selon le dernier audit national, mené par les CPias (ex-CClin) en 2011, environ 20 % des professionnels de santé à l’hôpital ne se désinfectaient pas systématiquement les mains entre deux patients ; ne revêtaient pas toujours de gants à usage unique en cas de risque de contact avec un produit biologique d’origine humaine, des muqueuses ou une peau lésée. Et seuls 52,7 % portaient toujours un masque en cas de rhume et lors des soins.

Au niveau qualitatif, « les infirmières oublient de se laver les ongles, les espaces interdigitaux… », témoigne Lucienne Claustres-Bonnet, présidente de l’URPS infirmiers de Provence-Alpes-Côtes d’Azur et formatrice. Trop portés, les gants « augmentent le risque de transmission,relève aussi Pierre Parneix. On l’observe en cas d’interruption de tâches », lorsque des soignants sortent dans le couloir avec leurs gants ou touchent l’environnement (ordinateur, téléphone…), sans refaire ensuite la procédure d’hygiène.

Ces écarts sont liés à l’oubli ou la méconnaissance des recommandations de bonnes pratiques. La surcharge de travail peut être en cause, mais aussi la planification des tâches et, au niveau du service, un défaut d’organisation, de communication et d’encadrement. Enfin, les soignants tendent à sous-estimer le risque infectieux potentiel.

« Analyser nos comportements »

« On ne peut pas travailler dans la peur », rappelle l’anthropologue Clément Tarantini, qui mène une recherche sur le rapport des soignants à ce risque. De plus « ils n’orientent pas leurs pratiques qu’en fonction de conceptions scientifiques. Celles-ci s’articulent notamment aux perceptions du sale, du propre, qui dépendent de contextes sociaux, culturels et historiques. On se lave généralement face à des souillures. Or, le risque infectieux est invisible. »

Son travail s’inscrit dans le service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital de la Timone, qui teste un système de traçabilité électronique des soins et de l’hygiène des mains, développé par la start-up MediHandTrace, depuis 2013. Cette étude marseillaise s’assortit d’une formation individuelle originale. Filmés lors des soins, les soignants visionnent leur vidéo, avec une infirmière hygiéniste et de Clément Tarantini. « Nous avons analysé nos comportements et obtenu des explications [fines, ndlr]. Cela a permis d’améliorer nos pratiques », apprécie Nawell Amouri, infirmière dans l’unité. « Il faut comprendre comment les soignants vivent leur travail – normes et valeurs, organisation spatio-temporelle, hiérarchisation des tâches… – afin d’y adapter les recommandations et protocoles », plaide l’anthropologue.

Prendre conscience du risque infectieux passe par ailleurs par une mise en évidence de la présence des microorganismes et la formation continue. Rendre obligatoire cette dernière est un objectif du Propias, pour l’heure inabouti.A condition que ce thème, souvent « vécu comme une contrainte, soit abordé de manière ludique », conseille Maud Mussard.

Déculpabiliser les soignants

 Outil de crise face à un évènement indésirable associé aux soins (EIAS), les analyses des causes racines d’un évènement significatif (ACRES) visent de leur côté à « comprendre ce qui a dysfonctionné. C’est un apprentissage par l’erreur, en équipe, explique Catherine Foucher, directrice des soins infirmiers et coordinatrice des risques liés aux soins de la clinique lyonnaise Iris spécialisée en soins de suite et de réadaptation. Cela débouche sur des mesures correctives. Et déculpabilise les soignants impliqués ! « Il faut les inciter à déclarer les incidents. Ils ne sont que le maillon en fin de chaîne. »

Toutes actions difficiles à déployer en l’absence d’équipes opérationnelles d’hygiène in situ. Instituées en 1999 à l’hôpital, elles se composent de médecins et d’infirmiers. Responsables de la formation continue, elles participent à la surveillance des infections nosocomiales, à l’élaboration des protocoles et à l’analyse des EIAS. Mais n’existent pas en établissements médico-sociaux, ni en ville.

Leur appui est pourtant crucial. La maîtrise des bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes notamment, presse dans le contexte du virage ambulatoire. « Il y a aujourd’hui une porosité entre les Ehpad, l’hôpital, le domicile,note la docteure Nathalie Van Der Mee-Marquet, responsable du CPias Centre-Val-de-Loire. Il est temps de former les professionnels éloignés des établissements de santé à une culture du risque. »

Emilie Lay

Ces articles sont initialement parus dans le numéro 27 d’ActuSoins magazine
(Dec/Janv/Fev 2018).

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Quatre règles pour une hygiène des mains

A appliquer systématiquement, que l’on porte des gants ou pas :

– Ne porter aucun bijou, faux ongles, vernis ; avoir des ongles courts et les avant-bras dégagés

– Effectuer une friction hydroalcoolique (FHA), 30 secondes minimum : sur le dos des mains, les paumes, les espaces interdigitaux, la pulpe des doigts, les pouces, les ongles et les poignets ;

Avant un contact avec le patient, un geste aseptique ; après un risque d’exposition à un produit biologique d’origine humaine, un contact avec le patient, un contact avec l’environnement du patient.

– Précéder la FHA d’un lavage à l’eau et au savon en cas de contact avec un produit biologique d’origine humaine, de mains souillées ou de maladies infectieuses particulières

Un guide pratique des recommandations

Actualisées en 2017 par la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H), les « Précautions standard » regroupent les dernières recommandations. Assorti de schémas, le document est résolument pratique et pédagogique. Il aborde l’hygiène des mains, respiratoire, le port des équipements de protection individuelle, la gestion des excreta, les accidents d’exposition au sang. Le texte présente aussi les précautions complémentaires, face à des patients à haut risque de transmission croisée : infections virales ou à Clostridium difficile, tuberculose pulmonaire, bactéries hautement résistantes.

Korian : une stratégie ancrée dans la réalité des Ehpads

Une réduction de 30 % de la mortalité en période épidémique. C’est un résultat notable de l’expérience menée dans les 26 Ehpads du groupe Korian depuis 2014. Objectif : optimiser l’usage de la friction hydroalcoolique (FHA) et l’observance des bonnes pratiques d’hygiène par les professionnels, les résidents et leurs visiteurs.

Première étape, organiser l’accès aux solutés hydroalcooliques partout : distributeurs automatisés, flacons dans les poches de toutes les blouses, la totalité des lieux de soins et de passage (accueil, restaurant, ascenseurs…). Cette diffusion allant de pair avec de la communication tous azimuts : multiplication des affiches et brochures, sensibilisation en Conseil de vie sociale, en commission de coordination gériatrique… »

En appui, une cadre de santé hygiéniste détachée de la société Anios pour la durée de l’étude (2014-2015). Avec pour relais les infirmières coordinatrices et des référents « hygiène » désignés dans chaque établissement. Tous les personnels – remplaçants inclus – ont été formés aux précautions standard et complémentaires en présentielle et/ou par un module de e-learning. Cela a été complété par une observation de terrain et des conseils sur l’usage des équipements de protection individuelle. A charge de l’hygiéniste d’évaluer en continu l’opérationnalité de toutes ces mesures.