Selon la HAS qui a édicté des recommandations de prescription, d’utilisation et de surveillance pour encadrer leur utilisation, « les systèmes de TPN sont des adjuvants de la cicatrisation de certaines plaies chirurgicales à haut risque de complications ou de certaines plaies chroniques ne cicatrisant pas en première intention. Ils sont utilisés jusqu’à obtention d’un tissu de granulation ou de conditions suffisantes pour un geste chirurgical ».
La TPN thérapie par pression négative, précise la HAS, ne peut être utilisée qu’en structure hospitalière ou dans le cadre de l’Hospitalisation à domicile (HAD). Principal intérêt : elle permet une cicatrisation plus rapide et un bourgeonnement de meilleure qualité, selon l’étude d’Armstrong parue dans le Lancet en 2005.
La prescription de la TPN dépend de l’indication et relève d’une équipe médicale spécialisée. Cette dernière fixe la pression, le mode d’aspiration (continu, intermittent) et parfois l’instillation (volume, temps de pose). Le médecin est garant du suivi de l’évolution de la thérapie, de sa poursuite ou de son arrêt selon l’évolution de la plaie.
L’infirmière doit être en capacité de réaliser ce soin dans le cadre des bonnes pratiques, d’en surveiller le fonctionnement et l’efficacité. Elle expliquera le soin au patient avant toute réalisation et assurera le suivi de la plaie en terme d’évolution par une évaluation fiable (taille, tissus, exsudats, douleur, odeur).
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TPN Thérapie par Pression Négative : un peu d’histoire
Dès 1841, Junot applique des ventouses de verre tièdes pour stimuler la cicatrisation des plaies. Depuis 1940, la cicatrisation par le vide est utilisée sous forme de redons ou de de drains en aspiration. L’apparition en 1993 des premières machines de thérapie par pression négative et leur commercialisation en France en 1997 vont faciliter la cicatrisation des plaies dites complexes.
Objectifs et principe de la TPN Thérapie par Pression Négative
- améliorer la perfusion,
- • éliminer le liquide interstitiel et diminuer l’oedème,
- • stimuler l’angiogénèse,
- • favoriser la prolifération cellulaire.
Indications
- escarre après débridement,
- ulcère des membres inférieurs,
- mal perforant plantaire,
- défect cutané postopératoire ou traumatique,
- préparation du lit de la plaie pour une chirurgie de type greffe ou lambeau ou fermeture de la plaie,
- éventration.
Précautions d’emploi
- patient sous traitement anticoagulant,
- AOMI non revascularisée,
- infection non contrôlée,
- tissus nobles exposés,
- plaie tumorale,
- fistule non exclue,
- présence de tissu nécrotique.
TPN Thérapie par Pression Négative : les dispositifs
Il existe actuellement sur le marché différents types de fonctionnements de dispositifs TPN : électrique rechargeable, électrique à usage unique et manuel.
La réalisation du soin
Matériel
Pour la TPN Thérapie par Pression Négative
- kit pansement (mousse, film polyuréthane, port d’aspiration +/- accessoires d’étanchéité comme gel double face),
- machine,
- réservoir,
- instillat, solution antibactérienne, antibiotiques, sérum physiologique sur prescription médicale et seulement dans le cas de l’utilisation d’une TPN à instillation.
Pour la préparation du lit de la plaie et la réalisation du soin
- gants à usage unique,
- blouse à usage unique,
- produits de nettoyage,
- scalpels et/ou ciseaux,
- un set à pansements,
- gants stériles,
- sac pour l’évacuation des déchets.
Pour l’évaluation de la plaie :
- réglette,
- stylet ou canule,
- calque, photo.
Technique de pose, après préparation et évaluation du lit de la plaie
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Découper la mousse, la taille devant être légèrement supérieure à la taille de la plaie et l’insérer au sein de la plaie. Photo A
- Positionner le film de polyuréthane et découper un trou de deux cm² environ au centre de la mousse, puis positionner le port d’aspiration. Photos B et C
- Connecter la tubulure du port d’aspiration au réservoir et enclencher le réservoir dans le logement correspondant sur la machine. Photo D
- Mettre en route la thérapie suivant la prescription : pression, mode d’aspiration.
- Rédiger les transmissions de l’évaluation de la plaie et du soin dans le dossier du patient.
- Lors de la réfection du pansement, le moteur est stoppé une heure avant le soin. La mousse peut ainsi se détendre et être ôtée sans douleur, tout en en limitant les lésions du tissu de bourgeonnement.
Astuces et spécificités
• Lorsque le tissu noble est exposé (vaisseaux, tendons, os…), il doit être protégé de l’agression par la mousse. On applique alors une interface neutre entre le tissu noble et la mousse.
• L’appareillage de deux plaies à proximité l’une de l’autre est possible par la mise en place d’un pont de mousse entre les deux plaies.
Au préalable, la peau saine sera protégée de la mousse par la mise en place d’un film de polyuréthane ou hydrocolloïde. Le pont de mousse doit être en contact avec la mousse insérée dans les deux plaies traitées. Le port d’aspiration sera fixé en central du pont afin de limiter le risque de contamination d’une plaie à l’autre. Schéma 1 et photo E
• L’appareillage de deux plaies éloignées peut être réalisé avec un seul moteur, un Y sera mis en place entre les deux tubulures des ports d’aspiration des deux plaies et la tubulure du réservoir. Photo F
• Les plaies hématiques, lors du retrait de la mousse, pourront être protégées par la mise en place d’un alginate humidifié en fond de plaie (entre le tissu bourgeonnant et la mousse) ou d’une interface.
• Les plaies cavitaires avec pertuis (orifice d’entrée) inférieur à la taille du port d’aspiration, nécessitent la protection des berges et de la peau périlésionnelle de l’appui du port d’aspiration. Un hydrocolloïde est alors utilisé sur le tissu sain. Le film de polyuréthane de fixation de la mousse doit recouvrir tout l’hydrocolloïde. Schéma 2
• En présence de peau périlésionnelle altérée ou irritée, on appliquera un film protecteur avant la pose du film de polyuréthane.
• Dans le cas de douleurs au retrait de la mousse lors de la réfection, malgré l’arrêt du moteur une heure avant, on peut injecter au coeur de la mousse soit du sérum physiologique soit une solution de lidocaïne, le temps de pose de l’instillat étant d’environ cinq minutes.
La surveillance et l’arrêt de la thérapie
La TPN ne doit pas rester non fonctionnelle plus de deux heures. Au-delà de ce temps, la plaie va macérer entrainant une aggravation.
• Les réglages de la machine : la pression et le mode d’aspiration doivent respecter la prescription médicale. Pour les appareils manuels, on surveille la présence du vide.
• Etanchéité du système : le pansement doit être occlusif pour un bon fonctionnement. Toute prise d’air étant signalée par une alarme de la machine, l’infirmière comble alors les prises d’air par l’application de film de polyuréthane et refait, si besoin, le pansement.
• Douleur : la pression sera diminuée de 25mmHg en 25mmHg jusqu’à tolérance du patient. Le médecin décide de la poursuite ou de l’arrêt de la TPN thérapie par pression négative.
• La plaie : lors de chaque réfection la plaie est réévaluée (tissu, exsudats, odeur, peau péri-lésionnelle).
• Le niveau de charge de la batterie : le système alerte en fin d’autonomie de la batterie.
• Le niveau d’exsudats dans le réservoir : celui-ci doit être changé si besoin. A titre indicatif et sur prescription médicale, la thérapie est arrêtée :
- lors de la présence d’un tissu de granulation uniforme comblant la cavité,
- lorsqu’il existe une thérapie plus adaptée,
- lorsque la durée de l’étanchéité du pansement est inférieure à 48 heures,
- lorsque la diminution de la taille de la plaie a atteint l’objectif,
- lorsque la peau péri-lésionnelle est trop altérée et/ou aggravation de la plaie,
- lorsque les douleurs sont trop importantes malgré une antalgie adaptée et/ou que la TPN thérapie par pression négative n’est plus supportée,
- pour une durée maximale de 2 heures pour effectuer certains examens ou traitements (IRM, caisson hyperbare…). Dans ce cas, il faut clamper la tubulure côté pansement, la déconnecter et protéger son extrémité par une compresse stérile,
- sur réévaluation lorsque le traitement est en cours depuis plus de six semaines.
Sandrine Ramos-Latger,
Infirmière responsable Centre de Cicatrisation et services de soin
Experte Plaies et Cicatrisation
Clinique Pasteur Toulouse
Cet article est paru dans le numéro 27 d’ActuSoins Magazine (janvier 2018)
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Bibliographie
• H.A.S. janvier 2011 ; « Traitement des plaies par pression négative (T.P.N.) : utilisation spécifique et limitée ».
• Sylvie Palmier ; « L’utilisation pratique de la thérapie par pression négative par l’infirmière » ; JPC n° 73, 2010.
• Armstrong DG, Lavery LA ; Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation : a multicentre, randomised controlled trial ; Lancet 2005.
• Fleischmann W et al. ; Vacuum sealing : indication, technique and results ; EJOST (European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology) 1995.
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