Le choix de l’un ou l’autre dispositif dépend essentiellement du type de médicament administré (pH, osmolarité, veino-toxicité), de la durée du traitement (de sept jours à plusieurs semaines), de l’accès vasculaire disponible (périphérique ou non) et des antécédents du patient (radiothérapie, fistule artério-veineuse…).
Quelques rappels
Rappel anatomique des vaisseaux du bras
Les trois principales veines (schéma 1) du bras sont le site d’insertion de ces deux dispositifs. Il s’agit de :
- la veine basilique : son abord est aisé et est situé au niveau du pli du coude ou à mi-hauteur du bras ;
Schéma 1 - la veine brachiale ou humérale (plus profonde) : son abord est plus délicat car elle est toute proche de l’artère brachiale ;
- la veine céphalique (plus thrombogène) : son abord se situe au niveau du sillon deltopectoral.
Le diamètre du cathéter ne doit pas excéder le tiers du diamètre de la veine afin d’assurer un débit sanguin adéquat autour du cathéter et de diminuer le risque de thrombose. Plus le débit sanguin est important à l’extrémité distale du cathéter, plus la dilution de la perfusion est importante (d’où la possibilité d’administrer une chimiothérapie sur un PICCline et non sur un Midline).
Les voies d’abords veineuses
Il existe deux voies d’abords (tableau 2), périphérique (VVP) et centrale (VVC) :
- L’abord périphérique : il consiste à cathétériser une veine de petit calibre situé sur le membre supérieur (main, avant-bras), exceptionnellement sur le membre inférieur (pied et cheville) en pédiatrie. La paroi des veines est plus fine, le débit est moins important et le cathéter est plus gros par rapport au diamètre de la veine. La VVP est posée par un infirmier sur prescription médicale.
- L’abord central : c’est un acte médical réalisé sous contrôle échographique dans des conditions d’asepsie chirurgicale. Il consiste à cathétériser une veine de gros calibre (veine sous-clavière, veine fémorale). La paroi du vaisseau est plus épaisse et son diamètre et son débit sont beaucoup plus importants. Le cathéter est petit par rapport au diamètre de la veine.
La voie d’abord est définie par la position de l’extrémité du cathéter et non par le point d’insertion : pour un cathéter veineux central, l’extrémité se situe au niveau de la veine cave supérieure, en périphérique pour les autres.
Cathéters Midline et PiCCline : deux cathéters différents
Le Cathéter Midline (ou cathéter « mi long »)
Ce cathéter veineux périphérique long de longue durée est un cathéter périphérique souple en polyuréthane, d’une longueur de 8 à 25 cm. Il est inséré, avec une asepsie chirurgicale, dans une veine périphérique du bras au-dessus du pli du coude sous contrôle échographique, l’extrémité distale ne dépassant pas la ligne axillaire. Il est utilisable jusqu’à quatre semaines après la pose et c’est une bonne alternative à l’utilisation d’un cathéter veineux central.
La pose est effectuée par un médecin anesthésiste ou par un Infirmier/IADE (après formation à l’utilisation de l’écho- graphe) sur prescription médicale.
La dépose est effectuée par un infirmier sur prescription médicale (article R 4311 -7 alinéa 3) car il s’agit d’une voie veineuse périphérique.
Le Cathéter PICCline
Ce cathéter veineux central à insertion périphérique dont l’ancêtre s’appelait le « Drum », est un cathéter en polyuréthane d’une longueur de 50 – 60 cm (en fonction de l’anatomie du patient). Il est inséré au niveau du pli du coude dans une veine périphérique du bras. L’extrémité de ce cathéter est située à la jonction de la veine cave supérieure en regard de l’oreillette droite. C’est un geste médical réalisé sous contrôle échographique dans des conditions d’asepsie chirurgicale. Un contrôle radiologique est effectué pendant la pose afi de contrôler la bonne position de l’extrémité du cathéter PICCline. Une radiographie pulmonaire de contrôle est nécessaire après la pose.
L’ablation d’un cathéter central est effectuée par un IDE sur prescription médicale, « à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment » (art R. 4311-9 alinéa 5). De nombreux modèles de PICCline avec valve intégrée (donc sans clamp) ou sans valve (donc avec clamp) existent et néces-sitent de suivre les recommandations du fabricant pour une utilisation optimale (utilisation, changement de valve, dispositif de fixation…).
Cathéters Midline et PiCCline : points communs et différences
Les indications et contre-indications
Les contre-indications sont identiques :
- intolérance aux composants du dispositif ;
- lésion infectieuse du membre supérieur ;
- antécédents de radiothérapie du sein, de curage ganglionnaire ;
- existence de lymphœdème, d’une fistule artério-veineuse ;
- épisode de thrombose ou de geste chirurgical vasculaire, de prothèse orthopédique (coude, épaule) ;
- patient agité (risque d’arrachement),
Avantages, inconvénients et complications
Cathéters Midline et PiCCline : règles générales d’utilisations
Il existe de nombreux modèles ayant chacun leurs spécificités (avec valve à l’extrémité du cathéter, sans valve et avec clamp…) et leurs recommandations particulières. La formation des professionnels est indispensable pour une utilisation conforme aux recommandations et pour une surveillance adéquate :
- l’asepsie doit être très rigoureuse lors de la pose et lors de toute manipulation ;
- utiliser un système de fixation sans point de suture ;
- le pansement est refait le lendemain de la pose puis une fois par semaine ;
- le cathéter ne doit jamais être clampé en dehors du changement de valve bidirectionnelle ou de prolongateur (risque de thrombose de l’extrémité du cathéter par reflux de sang) ;
- vérifier le reflux veineux avant toute injection ;
- le rinçage pulsé est primordial. Il consiste à injecter 10 ml de sérum physiologique en 10 poussés successives (1mlx10) avant et après chaque utilisation. Grâce à cette technique, 90 % des particules sont « décrochées » permettant ainsi de prévenir l’obstruction du cathéter. En l’absence d’utilisation, il est nécessaire d’effectuer un rinçage pulsé au moins une fois par semaine ;
- assurer la traçabilité dans le dossier du patient lors de la pose (diamètre du cathéter, longueur insérée et externalisée, complications éventuelles) et lors du suivi (soin, changement de pansement et de valve, surveillance et évènements particuliers…).
Il est nécessaire de surveiller :
• les signes locaux : douleur, rougeur, chaleur, induration, absence d’oedème du bras ;
• le pansement (intégrité du système de fixation) et le point de ponction ;
• les signes généraux : fièvre, frissons ;
• la présence d’un reflux veineux avant chaque injection et tous les sept jours en l’absence d’utilisation ;
• l’absence de résistance lors de l’injection ;
• le débit de perfusion.• Toujours utiliser des seringues de 10 ml ou 20 ml.
• Ne jamais utiliser des seringues de 5 ml car cela risque d’engendrer une surpression qui peut être responsable de la rupture du cathéter.
>> LIRE AUSSI – Cathéter périnerveux : une technique d’analgésie en postopératoire >>
Conclusion
Les données dans la littérature sont encore peu nombreuses concernant ces deux alternatives à la voie veineuse centrale. Même si l’abord en périphérie semble rassurant, l’appropriation de ces deux dispositifs nécessite une formation adaptée aux cathéters utilisés, un respect des règles d’hygiène absolue lors des manipulations et une surveillance très rigoureuse.
Laurence Piquard
IADE Infirmière anesthésiste
Cet article est paru dans le numéro 28 d’ActuSoins Magazine (mars 2018)
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Liens internet :
• Pose de KT Midline : www.youtube.com/watch?v=VCmciCOlEGE
• Réfection de pansement d’un KT Midline : www.youtube.com/watch?time_ continue=15&v=EAB7VHCu07U
• Pose de KT PICCline : www.dailymotion.com/video/x2o45ap (la scopie n’est pas obligatoire ! Par contre une radio pulmonaire est indispensable pour contrôler la position de l’extrémité du cathéter).
• Réfection de pansement de PICCline : www.youtube.com/watch?v=BjlxCSUmyos
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