Sondage vésical : un geste à haut risque infectieux
Sommaire
Définition du sondage vésical
Le sondage vésical (SV) est défini par l’introduction d’une sonde stérile dans la vessie par l’urètre afin de drainer et de quantifier l’urine (diurèse). C’est un geste invasif à haut risque infectieux qui doit être réalisé avec une asepsie rigoureuse, associée à une gestion méticuleuse du système clos – sonde urinaire et sac collecteur – pendant toute la durée du drainage.
Le sondage vésical : rappel législatif
Le sondage vésical : rappel législatifCet acte infirmier est réglementé par les articles R.4311- 7, R.4311-5 et R.4311-10 du Code de la Santé Publique et se réalise sur prescription médicale (PM) :
- Art R.4311-7 : « L’infirmière (IDE) est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale ou de son renouvellement par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l’article R. 4301-3 qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : […] Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d’urines, de lavage, d’instillation, d’irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de l’article R. 4311-10 ».
- Art R.4311-10 : « L’IDE participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes : […] Premier sondage vésical chez l’homme en cas de rétention ».
- Art R.4311-5 : « dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier […] accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : […] Surveillance de l’élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ».
Différents types de sondages
Il existe différents types de sondage :
- le sondage « aller-retour » ou évacuateur qui permet de vider la vessie et d’obtenir un échantillon d’urine provenant d’un patient ;
- le sondage intermittent pour une durée de quelques jours à quelques semaines ;
- le sondage à demeure, de plusieurs semaines à plusieurs mois ;
- l’auto-sondage (par le patient lui-même) ou l’hétéro- sondage (par une tierce personne) qui est effectué plusieurs fois dans la journée ;
- le cathéter sus-pubien qui est un acte médical réalisé en cas d’impossibilité de sondage vésical, par exemple en cas de lésion urétrale.
Sondage vésical : Indications, contre-indications et complications
Les indications doivent être limitées au maximum et être réévalués chaque jour. Elles concernent :
- l’obstruction urinaire et rétention urinaire aiguë sur obstacle mécanique telles que l’hypertrophie de la prostate, le caillotage vésical, l’iatrogénie médicamenteuse (morphinique…), un cancer de la vessie, de la prostate… ;
- la surveillance hémodynamique en réanimation, en soins intensifs ;
- en péri-opératoire, toute chirurgie longue, à risque hémorragique, chirurgie urologique, gynécologique et/ou digestive lourde, toute anesthésie générale supérieure à trois heures ;
- l’immobilisation de longue durée ou mobilisation difficile en chirurgie traumatologique ;
- les plaies périnéales ou sacrées ;
- les atteintes neurologiques et médullaires, les polytraumatismes ;
- le confort de fin de vie en soins palliatifs.
L’incontinence urinaire n’est pas une indication au sondage vésical à demeure car l’étui pénien ou l’utilisation de protections sont une alternative au sondage à demeure lorsque la situation le permet.
Les contre-indications concernent le traumatisme de l’urètre dans le cadre d’une fracture du bassin, la sténose de l’urètre ou la prostatite aiguë.
La complication majeure est l’infection des voies urinaires (infection nosocomiale), sans oublier les lésions urétrales et prostatiques, la rétraction de la vessie et l’hémorragie.
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Les caractéristiques des sondes vésicales
Différents critères comme le diamètre ou la composition sont à prendre en compte. L’indication et la durée d’implantation déterminent le choix du matériel tout en préservant l’urètre et en permettant un débit urinaire suffisant.
Il existe différents types de sonde : sonde droite, sonde béquillée, sonde à double courant qui permet de faire un lavage en continu, sonde à gros ballonnet pour l’hémostase… En cas de sondage « aller-retour », il est nécessaire de privilégier une sonde droite.
Le diamètre de la sonde est choisi en tenant compte de la morphologie du patient. La charrière (CH) représente le diamètre externe de la sonde (1 CH = 1/3 mm). Par exemple, une sonde CH 12 correspond à une sonde de 4 mm de diamètre.
Une sonde CH 12-14 est préconisée pour un poids inférieur à 50 kg, une CH 14-18 pour un poids supérieur à 50 kg, etc. Un diamètre trop petit accroît le risque de fuite et un diamètre trop important entraîne une compression de la muqueuse avec un risque de sténose, d’urétrite…
La qualité du matériel est importante et dépend de la durée du sondage : le PVC est recommandé pour les sondages « aller-retour », le latex pour une durée inférieure à une semaine, le latex enduit de silicone ou de téflon pour une période de deux à trois semaines.
Si le sondage est maintenu au-delà de huit jours avec une sonde non adaptée, il est fortement recommandé de remplacer le dispositif en place par un dispositif 100 % silicone.
Avant tout sondage, il faut toujours vérifier l’absence d’intolérance ou d’allergie au latex.
Le choix du sac collecteur est important et dépend de la durée du sondage. Tous les sacs collecteurs sont stériles et comprennent un système de vidange. Pour un maintien à moyen ou long terme, le sac doit comporter un système de fixation adapté, avec un robinet de vidange, un site de prélèvement d’urine et une valve anti-reflux. La prescription médicale doit préciser l’indication du sondage, sa durée prévisionnelle et le type de sonde éventuelle.
Le premier sondage, en cas de rétention urinaire chez l’homme, doit être réalisé par un médecin. Le changement de sonde vésicale peut être réalisé par l’IDE dans le cadre de son rôle propre.
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Mise en place du sondage vésical
Avant la pose
Après avoir vérifié l’identité du patient et la conformité de la prescription médicale, l’IDE informe le patient et prépare tout le matériel nécessaire à la réalisation et au bon déroulement de ce soin. Une toilette génito-urinaire est d’abord effectuée à l’eau et au savon puis avec des compresses stériles et un antiseptique approprié à la muqueuse (Bétadine® gynécologique).
La pose de la sonde
Après une hygiène rigoureuse des mains avec un produit hydroalcoolique (PHA), le soignant revêt des gants stériles et prépare le matériel de façon aseptique (champ stérile, seringue d’eau stérile, vérification du système clos, test du ballonnet…). Après lubrification de la sonde, elle est introduite dans le méat urétral jusqu’à la garde. La présence d’urine est vérifiée puis le ballonnet est gonflé en respectant la quantité inscrite sur le dispositif.
Le ballonnet est toujours gonflé avec de l’eau stérile. L’utilisation de sérum physiologique est proscrite car il y a un risque majeur de formation de cristaux dans le ballonnet et d’obstruction du canal servant au dégonflement.
La sonde est ensuite retirée délicatement jusqu’à ce que le ballonnet s’appuie sur le col vésical. Il est nécessaire de recalotter la verge chez l’homme afin d’éviter un œdème. Le tuyau du sac collecteur est fixé correctement avec un adhésif afin d’éviter les tractions sur le col vésical et le sac est accroché sur un support en position déclive, sans toucher le sol. La sonde ne doit pas passer sous la cuisse afin de prévenir le risque de formation d’escarres.
Toutes les informations (date de pose, type de sonde, charrière, observations diverses…) sont notifiées dans le dossier de soins.
Chez la femme, si l’orifice vaginal est cathétérisé, il est impératif de changer l’ensemble du système clos (sonde et sac collecteur) avant le deuxième essai.
Il ne faut pas insister si la sonde ne progresse pas dans l’urètre, particulièrement chez l’homme, et prévenir le médecin.
En cas de globe vésical, il est indispensable de clamper la sonde pendant quinze minutes dès que la diurèse dépasse 500 ml afin que la vessie se vide par étapes.
Sondage vésical : un objectif principal : prévenir le risque d’infection urinaire
Précautions à respecter lors de la manipulation
Un lavage des mains avec un PHA est effectué avant et après chaque manipulation de la sonde.
Le port de gants à usage unique ainsi que l’usage de compresses imbibées d’antiseptique sont essentiels pour tout contact avec le système de drainage (vidange de sac collecteur) et/ou avec les urines, en raison du risque d’exposition aux liquides biologiques. Le port d’un tablier à usage unique est nécessaire en cas de risque de projection.
En cas de prélèvement d’urine sur le site prévu à cet effet, il est indispensable d’utiliser des compresses stériles ainsi qu’un antiseptique alcoolique.
En cas de déconnexion accidentelle de la sonde du collecteur ou de sonde bouchée, il est impératif de procéder au changement complet du dispositif et à la mise en place d’un nouveau dispositif stérile. Il ne faut pas tenter de reconnecter ou de désobstruer la sonde avec un lavage.
Cas particulier : les lavages de vessie augmentent le risque d’infection urinaire. Ils ne sont donc réalisés que sur prescription médicale, en cas de résection transurétrale de la prostate, par exemple, et nécessitent la mise en place d’une sonde à double courant.
Enfin, il est fortement conseillé de vider la poche avant tout transport/transfert du patient.
Ne jamais déconnecter intentionnellement le système clos. Le système clos correspond à un assemblage de la sonde urinaire et du sac collecteur destiné au recueil des urines (système pré-connecté par le fabricant ou assemblé stérilement par le soignant avant la pose).
Soins et surveillance quotidienne
Une toilette intime au savon doux est réalisée chaque jour et systématiquement après chaque selle, sans utiliser d’antiseptique. Le patient porteur d’une sonde urinaire peut se doucher ou être douché.
Le tuyau du sac collecteur peut être fixé sur la cuisse afin d’éviter des tractions lors de la mobilisation du patient.
Le sac collecteur doit toujours être situé sous le niveau de la vessie (position déclive) et ne doit jamais reposer sur le sol (utiliser un support de sac).
La surveillance est réalisée au moins une fois par équipe et consiste à :
- surveiller la qualité (couleur, aspect, présence de sang, de pus, odeur…), la quantité des urines (diurèse horaire, diurèse des 24 heures), et l’absence de fuites ;
- surveiller l’absence de signes d’infections : température, douleur abdominale, brûlure urinaire et l’aspect des urines ;
- vérifier la fixation de la sonde avec l’absence de coudure, de traction, de compression et de fuites au niveau de la sonde (diamètre trop petit, ballonnet dégonflé) ;
- vérifier la fixation du sac collecteur et la présence d’un support de sac ;
- assurer un apport liquidien suffisamment important (1,5 litre d’eau, soluté de perfusion), sauf contre-indication médicale, afin de permettre un débit urinaire satisfaisant et éviter une éventuelle colonisation bactérienne.
Il est indispensable de réévaluer chaque jour la pertinence du maintien de la sonde afin de minimiser le risque d’infection. La sonde doit être retirée dès que possible !
Toutes les informations recueillies sont notifiées dans le dossier de soins et transmises au médecin le cas échéant.
Lors de l’ablation de la sonde, il est impératif de surveiller :
- la diurèse les premières heures après l’ablation de la sonde ;
- la réapparition d’un globe vésical pendant 24 heures : absence d’urine, douleur, abdomen tendu à la palpation, envie impérieuse ;
- l’apparition de signes infectieux pendant 48 heures : température, douleurs à la miction, frissons…
La toilette uro-génitale
Ce soin est primordial. Il est impératif de nettoyer le méat urinaire à l’eau et au savon doux en utilisant un gant de toilette et en prenant la précaution de décalotter le gland chez l’homme ou d’aller d’avant en arrière chez la femme.
La sonde est aussi nettoyée à l’eau et au savon doux, en procédant du méat vers l’extérieur de la sonde, tout en évitant de tirer sur la sonde pendant le soin afin de ne pas léser l’urètre. Après un rinçage soigneux à l’eau, il est indispensable de bien sécher la peau et les muqueuses avec un linge propre et, chez l’homme, de récalotter le gland (afin d’éviter l’apparition d’un oedème).
Conclusion
Complication majeure du sondage vésical, l’infection urinaire est l’infection nosocomiale la plus fréquente et représente jusqu’à 40 % de toutes les infections acquises à l’hôpital. Elle constitue un véritable problème de santé publique par la surmortalité et le surcoût qu’elle entraîne.
Des alternatives telles que l’étui pénien, la protection absorbante ou le sondage itératif sont à privilégier et l’indication du sondage vésical doit s’appuyer sur une réflexion bénéfices/risques.
De nombreux documents (check-list sondage vésical…) existent afin de surveiller le dispositif et de limiter et prévenir les complications infectieuses.
La sonde est à changer impérativement lorsqu’il y a rupture du système clos, en cas d’obstruction ou d’infection symptomatique après 24 heures d’antibiothérapie à dose curative.
Le maintien de la sonde vésicale doit être réévalué chaque jour et la sonde retirée dès qu’elle n’est plus nécessaire.
Laurence PIQUARD,
IADE
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Table des matières
Les principaux risques associés à un sondage vésical sont :
Infections urinaires
Facteur majeur de risque d'infection urinaire associée aux soins
80% des infections urinaires surviennent chez des patients sondés
La colonisation de la sonde par le développement d'un biofilm est inévitable avec le temps
Lésions tissulaires
Lésions au niveau du méat urinaire ou de l'urètre dues à des réactions inflammatoires
Irritation chronique provoquée par un sondage à demeure prolongé
Obstructions
Dépôts pouvant obstruer la sonde
Formation de calculs vésicaux
Autres complications
Spasmes de la vessie impliquant des fuites ou un déplacement de la sonde
Risque accru de cancer de la vessie avec des infections urinaires chroniques
Il est donc essentiel de limiter la durée du sondage au strict nécessaire, de respecter une asepsie rigoureuse lors de la pose et des manipulations, et d'assurer une surveillance étroite (fixation, absence de coudes, vidange régulière du sac collecteur, etc.)
Voici les principaux signes pouvant indiquer une infection urinaire après un sondage vésical :
Signes généraux
Fièvre récente > 38°C ou < 36°C, frissons
Douleurs lombaires
Altération de l'état mental ou aggravation de la dépendance fonctionnelle sans autre cause évidente
Signes spécifiques
Urines troubles ou nauséabondes (mais peu spécifique avec une sonde en place)
Chez les patients traumatisés médullaires: spasticité accrue, fuites urinaires, sensation de malaise
Chez les personnes âgées: aggravation du statut mental, apparition/aggravation d'une incontinence sans autre cause
Cependant, les signes typiques d'infection urinaire basse comme la dysurie ou la pollakiurie sont généralement absents en présence d'une sonde vésicale.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une bactériurie significative (≥105 CFU/mL avec 1 ou 2 pathogènes) par un examen cytobactériologique des urines (ECBU) prélevé de manière aseptique sur la sonde.
Une simple colonisation bactérienne asymptomatique est fréquente avec les sondes à demeure et ne nécessite pas de traitement antibiotique sauf avant certains actes chirurgicaux.
Le sondage vésical est un acte médical qui a plusieurs buts principaux :
Obtenir des urines pour examen
Permettre le prélèvement d'urines pour réaliser des analyses (examen cytobactériologique, recherche de sang, etc.)
Mesurer le volume urinaire résiduel
Évaluer le volume d'urine restant dans la vessie après miction, notamment en cas de suspicion de rétention vésicale chronique.
Soulager une rétention d'urine
Vider la vessie en cas d'impossibilité à uriner de façon spontanée (rétention aiguë d'urine, globe vésical).
Traiter une incontinence urinaire
Dériver les urines en cas d'incontinence sévère en attente d'un traitement définitif.
Délivrer des produits ou médicaments dans la vessie
Permettre l'administration de produits de contraste ou de médicaments directement dans la vessie (chimiothérapie intravésicale par exemple).
Irriguer la vessie
Rincer la vessie pour évacuer du sang, des caillots ou des débris en cas d'hémorragie ou de chirurgie vésicale par exemple.
Le sondage vésical est donc un geste permettant de pallier un dysfonctionnement vésical temporaire ou permanent, de réaliser des examens complémentaires ou d'administrer un traitement local.
D'après les sources fournies, il existe principalement deux types de sondage urinaire :
Le sondage urinaire intermittent (ou évacuateur): Une sonde est insérée dans l'urètre à intervalles réguliers pour vider la vessie, puis immédiatement retirée après chaque vidange. Cela peut être fait par le patient lui-même (autosondage) ou par un professionnel de santé (hétérosondage). Le rythme est généralement de 4 à 6 fois par jour.
Le sondage urinaire à demeure (ou permanent): Une sonde est laissée en place de manière prolongée, de quelques heures à plusieurs mois. Elle est reliée à une poche de recuillir les urines de façon continue. La sonde peut être insérée par voie urétrale ou par voie sus-pubienne (à travers l'abdomen).
Il existe également un sondage urinaire ponctuel dit "en aller-retour" ou "va-et-vient", réalisé par un professionnel pour vidanger la vessie ou recueillir un échantillon d'urine.
Le choix du type de sondage dépend de l'indication médicale (rétention urinaire aiguë ou chronique, intervention chirurgicale, etc.) et de la durée prévue.
Bibliographie :
Check list pose d’une sonde urinaire et son mode d’emploi :
http://fr.ap-hm.fr/site/cpias-paca/idel/les-actes-invasifs/sondages-urinaires-a-demeure
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| CCECQA - PRAGE | www.ccecqa.asso.fr" rel="nofollow" |
| ANSM | www.ansm.sante.fr |
| HAS | www.has-sante.fr |
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