A l’arrivé d’un patient à l’hôpital, la mise en place d’un cathéter veineux est probablement la procédure invasive la plus fréquente. Cet acte pensé comme anodin n’est pour autant pas le plus simple en pédiatrie. Pour qu’un soin soit réussi auprès d’un enfant, la priorité est de le mettre en confiance et y parvenir nous demande parfois beaucoup d’imagination.
Sommaire
Voie veineuse périphérique (VVP) en pédiatrie
Une infirmière pose un cathéter pendant qu’une autre maintient le masque qui diffuse un gaz MEOPA.
Comme pour l’adulte, en pédiatrie, une voie veineuse périphérique (VVP) est posée dans le but d’administrer un traitement intra-veineux et/ou un soluté d’hydratation comme « garde veine ».
Y a-t-il des particularités anatomiques chez l’enfant ?
D’un point de vue anatomique la disposition des vaisseaux entre adulte et enfant est identique. Néanmoins l’enfant dispose de veines avec moins de relief rendant leur visualisation (à l’oeil nu ou au touché) plus difficile. En cas de nourrisson dodu, d’enfant sous chimiothérapie au capital veineux fragilisé, d’enfant déshydraté ou non-coopérant, le taux d’échec dans la pose d’une VVP augmente.
Certaines localisations de veines sont à connaître car elles peuvent permettre de mettre en place un abord veineux sans que la veine soit apparente. La plus connue est la veine saphène interne qui passe toujours en avant de la malléole interne, dans l’axe de la jambe. Le dessus de la main est aussi une localisation à privilégier chez le jeune enfant.
Quels matériels utiliser pour la pose de voie veineuse périphérique (VVP) ?
Le matériel à préparer est sensiblement le même que chez l’adulte, excepté la taille du cathéter qui varie selon le poids et la taille de l’enfant. Les cathéters de 22G et 24G sont parfaitement adaptés pour le nouveau-né et le jeune enfant.
En pédiatrie, en raison du petit calibre veineux, le reflux sanguin n’est pas certain, il est donc conseillé l’utilisation d’une seringue de NaCl 0,9 % pour vérifier si le cathéter est bien positionné. Il est également conseillé de privilégier des seringues de 5 ml maximum pour éviter l’arrachement accidentelle de la voie au moment de la pose. En effet, plus la seringue est petite, plus le geste est facile. Concernant la fixation, il faut préférer un adhésif stérile transparent type « Tegaderm » permettant une visualisation du point de ponction à chaque surveillance afin de limiter les complications.
Ajouter à cela quelques comptines indispensables pour les tous petits et une bonne dose d’humour pour les plus grands et le tour est « presque » joué.
Cathéters en utilisation pour adultes et enfants
Comment trouver la veine d’un enfant ?
- bien positionner son garrot, à 10-15 cm au-dessus du site de ponction. Il doit atteindre une pression supérieure à la pression veineuse mais inférieure à la pression artérielle diastolique ;
- penser à utiliser la gravité en positionnant le site de ponction au-dessous du niveau du coeur ;
- favoriser la distension mécanique en tapotant doucement les veines superficielles.
Comment poser une voie veineuse périphérique (VVP) chez un enfant ?
Pose voie veineuse périphérique VVP chez un enfant. © © Nathacha Bilisko
Tout d’abord, il est vraiment conseillé de ne pas se lancer seul dans la pose d’une VVP chez un enfant. Même si dans la réalité nos collègues ne sont pas toujours disponibles pour nous aider, en pédiatrie être deux dans la pose d’une VVP augmente les chances de réussite. Il est possible aussi de demander aux parents d’être présent pendant le soin pour rassurer leur enfant s’ils s’en sentent capables. Tout objet pouvant rassurer l’enfant (tétine, doudou) est conseillé pour diminuer son anxiété.
La prise en charge de la douleur lors de la pose d’une voie veineuse périphérique (VVP)
Pose voie veineuse périphérique VVP chez un enfant. © © Nathacha Bilisko
Pose voie veineuse périphérique VVP chez un enfant. © © Nathacha Bilisko
L’enfant peut avoir du mal à comprendre pourquoi un soin est douloureux et la raison pour laquelle celui-ci lui est prodigué. En outre, la douleur est difficile à appréhender pour un tout petit. Il existe fort heureusement des traitements de prise en charge de la douleur. Les plus connus sont la crème anesthésiante EMLA et/ou le mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote. Tous deux sont des traitements sur prescription médicale.
Si l’efficacité de l’EMLA n’est plus à démontrer, il a pour désavantage de créer une vasoconstriction des vaisseaux localement, ce qui diminue la visibilité de la veine. La Haute autorité de santé recommande une pose une heure avant le soin pour une efficacité optimale. Pour les enfants âgés de 0 à 12 mois, la pose ne doit pas excéder une heure. Pour les plus d’un an, la pose est de une à cinq heures maximum.
Le MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote) nécessite, dans certains hôpitaux, sur demande du cadre de santé et du chef de service, une formation de l’infirmier (IDE) en interne avant sa première utilisation. Cette formation permet une vraie connaissance du dispositif et évite ainsi les complications éventuelles. Les effets indésirables sont possibles : les plus courants sont les nausées et/ou vomissements. Ils apparaissent très rapidement lors de l’administration et sont en général mineurs et réversibles en fin d’utilisation. Si ces derniers apparaissent, il est demandé à l’infirmière de stopper l’administration du traitement et de prévenir le médecin. Les effets du traitement disparaissent au bout de quelques minutes à l’arrêt de l’administration.
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a donné plusieurs autorisations de mise sur le marché (AMM) concernant l’utilisation du MEOPA en pédiatrie. Ce gaz est utilisable chez l’enfant de plus d’un mois.
Chez le nourrisson âgé de 0 à 4 mois l’administration d’une solution sucrée de type glucose 30 % sur la langue peut diminuer ou faire disparaître une douleur induite par un geste invasif mineur.
La distraction de l’enfant par des comptines est un moyen complémentaire efficace aux traitements médicamenteux. Il permet à l’enfant de ne pas se focaliser sur le soin douloureux.
D’autres traitements non médicamenteux dans la prise en charge de la douleur, comme la réalité virtuelle et la musicothérapie, sont de plus en plus utilisés en service et ont une vraie place en pédiatrie. Ils permettent de distraire l’enfant et le ressenti de la douleur est donc moindre. Ces nouveaux dispositifs peuvent nécessiter une formation courte du soignant, sur demande du cadre de santé, avant sa première utilisation.
Quelles sont les complications à la pose d’une VVP Voie Veineuse Phériphérique ?
Comme tout acte invasif il existe des complications à la pose d’une VVP. Les risques à court terme les plus fréquents sont l’hématome par perforation veineuse, l’extravasation du soluté de perfusion, l’obstruction du cathéter et l’ablation accidentelle de la voie, du fait de l’agitation de l’enfant.
Mais il existe également des complications à moyen terme à ne pas négliger. Les plus courantes sont l’infection locale, pouvant aller jusqu’à la septicémie, ou la nécrose, à la suite d’une extravasation selon le produit injecté.
La surveillance régulière de la voie par l’infirmière est primordiale pour limiter ces risques. Son rôle est de s’assurer de l’absence de rougeur, de douleur ou d’induration au niveau du point de ponction, d’où l’intérêt que celui-ci soit visible. Si l’un de ces signes apparaît, la pose d’une nouvelle voie, après ablation de l’ancienne, est recommandée.
Le risque d’échec de pose de VVP chez un enfant
Il existe un score pour évaluer l’abord veineux : le score DIVA (Difficult Intravenous Access Score). Celui-ci permet d’évaluer les enfants en fonction du taux d’échec lors de la première tentative.
Un score DIVA de 4 correspond un taux d’échec de 50 % à la première tentative.
Après plusieurs tentatives de pose de VVP chez un enfant difficile à perfuser, il est important de laisser la main à ses collègues pour éviter de léser le capital veineux mais également d’augmenter l’anxiété de l’enfant et de ses parents, ce qui ne ferait qu’accroître le taux d’échec. Dans le cas où l’échec persiste avec d’autres infirmiers du service, il est recommandé de contacter l’infirmier anesthésiste (Iade) et/ou le médecin anesthésiste (MAR). Ces derniers détiennent une formation spécifique dans la pose de ces dispositifs et disposent également du matériel, en salle de surveillance post-interventionnelle, permettant une sédation légère. Ainsi ils augmentent les chances de réussite en diminuant l’anxiété de l’enfant. L’utilisation de matériel d’échographie par le médecin pour visualiser la veine peut-être un moyen efficace en cas d’échec multiple.
En cas de pose de VVP impossible et dans le cadre d’une urgence absolue, il existe la perfusion intra-osseuse. Cette technique doit faire l’objet d’une prescription médicale (PM). Elle est néanmoins très peu utilisée à l’hôpital. D’autres techniques sont privilégiées par le MAR comme la pose d’une voie veineuse centrale (VVC) car, contrairement à la voie intra-osseuse, celle-ci est une voie durable.
Conclusion
La pose de voie veineuse périphérique est un élément déterminant dans la prise en charge d’un patient hospitalisé. En pédiatrie il est important de prendre en compte l’enfant dans sa globalité pour maximiser ses chances de réussite. Face à un enfant présentant un abord vasculaire potentiellement difficile, il est important d’avoir à l’esprit une stratégie de gestion de l’échec intégrant toutes les possibilités citées.
score DIVA (Difficult Intravenous Access Score)
Sources :
https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/Acces_veineux_chez_l_enfant.pdf
https://hal.univ-lorraine.fr/hal-01733320/document
Elodie VAZ
Infirmière
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Cet article est paru dans ActuSoins Magazine en juin 2023
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