De nouveaux anticoagulants par voie orale

Arrivés sur le marché très récemment et pour l’instant réservé à l’orthopédie, ces nouvelles molécules sont en passe de révolutionner la pratique et le confort des patients.

Prescrits depuis une cinquantaine d’années dans une grande variété d’indications, les anticoagulants dont les produits leaders sont les antivitamines K et les héparines non fractionnées ou de bas poids moléculaires (HBPM), présentent des effets iatrogènes non négligeables et nécessitent, pour certains, une surveillance biologique. L’arrivée récente d’antithrombotiques par voie orale pourrait bien changer la donne.

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Le confort des patients

Disponibles en France depuis 2008, le dabigatran (Pradaxa® de Boehringer) et le rivaroxaban (Xarelto® de Bayer) n’ont pour l’instant reçu d’AMM que dans la prévention des évènements thrombo-emboliques veineux chez l’adulte après une chirurgie orthopédique majeure, prothèse totale de hanche et du genou. Principal avantage de ces médicaments : « ils se présentent sous forme de comprimés ou de gélules à avaler en une seule prise par jour en lieu et place d’une injection sous-cutanée quotidienne d’HBPM et ce pendant parfois 5 à 6 semaines », explique le Pr Alain Sautet, référent anticoagulants et secrétaire général adjoint à la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (Sofcot).

Pour les patients, le gain en terme de qualité de vie est donc évident. « Tous les patients qui ont connu un traitement antithrombique classique par injection et qui depuis ont expérimenté l’un ou l’autre de ces médicaments par voie orale vous le diront : c’est bien plus confortable ainsi ! »

Des économies importantes

Le bénéfice est aussi à chercher du côté financier : « Le coût quotidien d’un traitement par voie orale ou par injection d’HBPM est équivalent. Mais on réalise des économies non négligeables, puisqu’il n’est plus nécessaire de faire déplacer une infirmière chaque jour pour une simple injection, et au niveau de la surveillance car ces deux molécules ne nécessitent pas d’examen biologique de contrôle », poursuit le Pr Sautet.

Si au départ il y a eu quelques réticences parmi les services de chirurgie orthopédique à les utiliser, des études ont démontré un niveau de sécurité  acceptable, avec en particulier des interactions médicamenteuses bien inférieures aux antivitamines K. L’avis rendu en janvier 2009 par la Haute Autorité de Santé (HAS) pour le Xarelto® indique d’autre part un bénéfice clinique supérieur par rapport à l’énoxaparine et ce sans augmentation significative du risque hémorragique. Quant au Pradaxa®, l’HAS a conclu dans son avis de juillet 2008 qu’il n’avait aucun avantage clinique par rapport à l’énoxaparine (SMR de niveau 5).

Évolution des pratiques

« Depuis 6 mois, je ne prescris quasiment plus que ça à mes patients qui sont concernés par l’AMM. Globalement on peut estimer que ces deux médicaments représentent d’ores et déjà 30 à 40 % des anticoagulants prescrits en orthopédie », résume le Pr Sautet. Bien sûr, cela signifie une diminution de la charge de travail, et donc possiblement des revenus en moins pour les infirmiers libéraux, mais cela libère aussi du temps pour d’autres soins à domicile plus rémunérateurs. Et cela ne devrait aller qu’en s’amplifiant puisque la véritable cible des fabricants, c’est l’ensemble du marché des anticoagulants après toute chirurgie de type orthopédique, cardiologique ou cancéreuse et surtout la pathologie cardiaque en particulier la prévention des accident emboliques de la fibrillation auriculaire.

Émilie Gillet

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