Quels sont les différents types de plaies et leur classification ?
Depuis 2007, les infirmiers ont la responsabilité de choisir eux-mêmes les pansements non médicamenteux les plus adaptés à l’état des plaies des patients qu’ils prennent en charge. Pour ce choix, ils s’appuient sur la classification des plaies et sur la connaissance de l’indication de chaque pansement. Premier volet d’une série de deux articles : la classification des plaies.
Sommaire
Les différentes plaies suivant les étapes de la cicatrisation
On trouve dans la littérature scientifique plusieurs méthodes de classification pour décrire et caractériser les plaies. La classification peut ainsi se faire en fonction de l’étiologie, du type de cicatrisation, du dommage tissulaire, de la couleur et du degré de contamination. Cette classification est nécessaire pour guider les praticiens dans leur prise en charge : l’évaluation des plaies va déterminer la conduite à tenir. Et permettre aux infirmiers de proposer au patient la meilleure prise en soins possible.
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Classer les plaies selon l’origine
Le premier critère de classification repose sur l’évaluation de l’origine de la plaie. On distingue ainsi la plaie aiguë, qui survient sur un terrain à un temps précis avec un mécanisme connu, de la plaie chronique, qui se caractérise par une absence de cicatrisation après un délai de six semaines.
Les plaies aiguës
En ce qui concerne les plaies traumatiques, notons les déchirures cutanées qui se produisent souvent sur un terrain de dermatoporose (ensemble des manifestations liées une fragilité et une insuffisance cutanée chronique des personnes âgées). Ces déchirures font l’objet d’une classification (ISTAP) avec un type I correspondant à une déchirure où le lambeau peut recouvrir entièrement la plaie, un type II avec une perte tissulaire partielle et un lambeau recouvrant une partie de la plaie, et enfin un type III où le lambeau est perdu exposant la plaie entièrement.
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À cette liste de plaies aiguës, il faut ajouter les DAI (dermatites associées à l’incontinence) et les brûlures.
Brûlures
La gravité d’une brûlure cutanée dépend de sa profondeur et de son étendue. Les brûlures se classent « en degrés » : on parle de brûlure de 1er degré en présence d’une atteinte des couches superficielles de l’épiderme sans lésion de la membrane basale. L’érythème est douloureux, il n’y a pas de phlyctène. La brûlure du 2e degré « superficiel »se caractérise par une lésion de la quasi-totalité de l’épiderme, y compris la partie de la basale. Des phlyctènes sont présentes. Leur plancher, après excision, est rouge, bien vascularisé et très sensible. La brûlure du 2e degré « profond »correspond à une destruction complète de l’épiderme et du derme superficiel. Le sous-sol est pâle, mal vascularisé, moins douloureux et saignant peu au contact. La brûlure du 3e degré se manifeste par une destruction totale de la peau. Le placard, blanc ou noir, est dur, cartonné, insensible, rétractile et engaine les membres.
Les plaies chroniques
Les plaies chroniques les plus fréquentes sont les escarres, les ulcères de jambes et les plaies du pied chez le patient diabétique.
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Pied diabétique
Pour les plaies du pied diabétique, la référence (suivant le consensus sur le pied diabétique de l’IWGDF International Working Group of the Diabetic Foot) est une classification suivant l’infection avec quatre grades.
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Classification des plaies du pied diabétique
Grade 1 : non infectée. Pas de symptôme, ni de signe d’infection.
Grade 2 : infection légère. Atteinte cutanée légère :
- chaleur locale ;
- érythème de 0,5 à 2 cm autour de l’ulcère ;
- sensibilité locale ou douleur ;
- tuméfaction locale ou induration ;
- décharge purulente (sécrétion épaisse, opaque, blanchâtre ou sanguinolente).
Grade 3 : infection modérée
- érythème > 2 cm et une des constatations décrites du grade 2 ;
- ou infection atteignant les structures au-delà de la peau et du tissu sous-cutané comme un abcès profond, une lymphangite, une ostéite, une arthrite septique ou une fasciite ;
Grade 4 : sepsis sévère
Quelle que soit l’infection locale, si présence de signes systémiques manifestés par au moins deux des caractéristiques suivantes :
- température > 38 °C ou < 36 °C ;
- fréquence cardiaque > 90 battements/min ;
- fréquence respiratoire > 20 cycles/min ;
- leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3.
Classer les plaies selon le stade de cicatrisation
Un autre critère de classification des plaies repose sur le stade de cicatrisation qui est décrit en quatre grandes phases.
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Étape 1 : la phase de l’hémostase
Au tout début, l’hémostase, liée aux plaquettes, a pour objectif d’arrêter le saignement. Au-delà de leur acti-vation pour la formation du clou plaquettaire, les plaquettes lancent l’activation d’autres cellules, notamment les leucocytes qui vont envahir le tissu cicatriciel.
La plaie est +/-hémorragique
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Étape 2 : la phase vasculo-détersivo-inflammatoire
Cette phase est liée principalement à l’activation des leucocytes qui vont gérer l’élimination des débris cellulaires et des micro-organismes. C’est l’étape de la détersion spontanée. Cette inflammation est une étape naturelle du processus de cicatrisation et ne pose problème que si elle est prolongée ou excessive.
La plaie est en phase de détersion : elle présente des signes inflammatoires en zone périlésionelle, et dans son lit, des tissus plus ou moins dévitalisés.
Étape 3 : la phase proliférative
Cette étape consiste à combler le tissu par des cellules jeunes. On assiste alors à une reconstruction de la matrice extracellulaire, à une néo-angiogenèse à partir des capillaires qui aboutit à l’apparition d’un tissu de granulation, puis à la ré-épidermisation par les berges.
La plaie est bourgeonnante et finit par s’épidermiser par les bords.
Étape 4 : la phase du remodelage
L’ultime étape est la maturation : le derme va se transfor-mer progressivement, la plaie va se contracter. En situation normale, si les étapes précédentes s’étalent sur une quinzaine de jours, cette phase va s’étaler sur plusieurs
Escarres
Pour les escarres, la NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) définit les quatre stades en fonction du niveau de l’atteinte tissulaire.
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Classer les plaies selon leur évaluation colorielle
Au quotidien, la classification colorielle est une méthode qui va permettre de documenter le suivi des différentes plaies. Cette méthode consiste à déterminer approximativement lors de chaque pansement les pourcentages des différentes zones occupées par la nécrose (noire), la fibrine (jaune), le bourgeon (rouge), l’épidermisation (rose).
Évaluation colorielle du lit de la plaie :
Appréciation en % des différentes zones occupées par :
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