Neuf professionnels ou anciens professionnels de santé de l’hôpital de Morlaix (Finistère), poursuivis pour homicide involontaire après la mort d’un patient durant une transfusion sanguine, comparaissent depuis mardi matin devant le tribunal correctionnel de Brest.
Le centre hospitalier de Morlaix, en tant que personne morale, est également jugé avec deux médecins, un interne, quatre infirmières et deux techniciennes de laboratoire.
Le 28 juin 2004, un patient de 67 ans traité pour un cancer est admis aux urgences. Il doit subir une transfusion sanguine, mais le dossier médical de la victime, née en 1936, est confondu avec celui d’un homonyme, ancien patient de l’hôpital, né en 1930.
Les deux groupes sanguins sont différents, et le malade décède 24 heures après son admission, après un choc transfusionnel.
Selon le rapport d’un expert, le drame est dû à “des carences graves, caractérisées par une série d’erreurs consécutives et collective ayant pour origine une confusion homonyme”.
Parmi les dysfonctionnements et “erreurs importantes”, l’absence de vérification de l’état civil du malade à plusieurs stades de la chaîne, l’absence de signature de l’ordonnance, une prescription mal rédigée, une mauvaise interprétation du contrôle ultime pré-transfusionnel.
L’enquête a également reproché aux médecins de ne pas avoir interrompu la transfusion “malgré des signes cliniques évidents”.
“Ce drame est explicable après un cumul et une cascade de fautes grossières impensables dans un contexte hospitalier”, a déclaré à l’AFP Me Ronan Appéré, avocat de la partie civile, qui estime que “chacun s’est reposé sur le travail des uns et les ordres des autres”.
La défense devrait plaider la relaxe, estimant qu’il n’y a pas de faute pénale. “Il n’y a pas de causalité directe, aucune des personnes à son stade d’intervention n’a causé directement la mort du patient”, a expliqué Me Véronique Billon, une des avocates de la défense. Selon l’avocate, aucun des prévenus n’a commis “de faute caractérisée d’une particulière gravité”.
Le réquisitoire est attendu mercredi avant les plaidoiries des avocats programmées jusqu’à jeudi. Le jugement doit être mis en délibéré.
Chaque année, on recense une vingtaine d’incidents transfusionnels par incompatibilité. En 2003, 12 erreurs ABO ont ainsi été déclarées, ainsi que 11 incompatibilités Rhésus. Entre 1994 et 2010, 30 décès ont été causés par une incompatibilité immunologique lors d’une transfusion, dont 14 directement liés à une erreur ABO.
Rédaction ActuSoins, avec AFP
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Malheureusement cela arrive tjr, g perdu une tante l’été 2012 a cause d’une transfu alors que je suis IDE je vous dit pas la rage que sa fout! ggrrrrrrrrrrrrr
On se demande comment c’est possible….
autant d’erreurs chaque année malgré le nombre de controles qu’il est censé y avoir,y compris le controle ultime auprès du lit du patient..on peut se poser des questions quand meme….
Moi un jour j’ai eu un problème de cartes de contrôle ultime qui ne réagissait pas comme il faut. J’ai fait livrer 2 fois d’autres culots avant qu’on ne se rende compte que le problème provenais du réactif des cartes. Tout ce sang à été gâché car même si je savais que tout concordait je me suis tenu à la vérification ultime.
On est le dernier verrou de sécurité au niveau vérification… Prenons en conscience… Aux USA, il y a des endroits où il y a obligatoirement un double contrôle par deux infirmiers différents de l’intreprétation de la carte CPU. Ce serait un verrou supplémentaire.
cela me semble très sage mais attention aux fonds privés aux USA on marche beaucoup par ces fonds
Dans notre hôpital il faut aussi la signature de 2 infirmières ! Et il y a quelques temps encore il fallait la signature du médecin.
pour le groupage RAI… enfin ien souvent y a un prélèvement et le seing de 2 IDE et pour ce qui est du Doc,
c’est clair
C’était la bonne décision, il n’y a rien de “gaché”, bravo.